Thanh toán bảo hiểm y tế sau khi ra viện như thế nào?

Để nhằm nâng cao chất lượng đời sống của nhân dân thì Đảng và nhà nước ta hiện nay rất quan tâm chú trọng phát triển các chế độ an sinh xã hội như chế độ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm hưu trí, bảo hiểm y tế… và nhiều chế độ khác. Trong đó để nhằm giúp đỡ người dân cải thiện về vấn đề sức khỏe thì nhà nước ta đã đưa ra các quy định về chế độ bảo hiểm y tế. Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hỗ trợ khi thực hiện thủ tục khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập. Vậy thì việc ” Thanh toán bảo hiểm y tế sau khi ra viện” được thực hiện như thế nào?. hãy cùng Luật sư X tìm hiểu ngay nhé.

Bảo hiểm y tế là gì?

Trước khi muốn biết về thanh toán bảo hiểm y tế sau khi ra viện như thế nào, bạn cần phải biết bảo hiểm y tế là gì, được sử dụng vào công việc gì, vì sao nên đóng bảo hiểm y tế?

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”

– Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

Đối tượng bắt buộc phải mua bảo hiểm y tế

Đối tượng phải mua bảo hiểm y tế thưởng không cố định người mua, chủ yếu áp dụng theo quy định của pháp luật.

Căn cứ Chương I, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;

Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng;

Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;

Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;

Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình;

Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Mức hưởng bảo hiểm y tế

Mức hưởng bảo hiểm y tế có 2 loại chính cho người mua lựa chọn là loại hưởng đúng tuyến và trái tuyến. Việc nhận loại nào thì tùy vào bạn việc bạn chọn đóng bảo hiểm ra sao?

Mức hưởng BHYT đúng tuyến

Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:

– 100% chi phí khám; chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

– 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

– 80% chi phí khám; chữa bệnh nếu là đối tượng khác.

Mức hưởng BHYT trái tuyến

Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014; trường hợp người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau đây:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (Trước đây là 60%);

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh. 

Như vậy, nếu có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

Thanh toán bảo hiểm y tế sau khi ra viện thế nào?

Những người đóng bảo hiểm y tế trong đi viện sẽ được miễn phí chi phí y tế, tùy theo năm đóng sẽ có mức hỗ trợ bao nhiêu phần trăm trong vào viện. Khi ra việc thì việc thanh bảo hiểm ra sao?

Theo khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 21 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

– Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; 

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

– Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

– Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

– Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.

Lưu ý: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, tổ chức bảo hiểm y

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế

Hiện nay việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế vẫn gặp nhiều vướng mắc, và nhiều kiểu thanh toán khác nhau.

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế được hướng dẫn bởi Chương VII (từ Điều 28 đến Điều 30) Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể:

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

– Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể: thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

– Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định nêu trên cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

– Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Mức thanh toán trực tiếp

– Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

– Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

– Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

– Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế:

Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Khuyến nghị

Với đội ngũ nhân viên là các luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý của Luật sư X, chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý toàn diện về vấn đề luật bảo hiểm xã hội đảm bảo chuyên môn và kinh nghiệm thực tế. Ngoài tư vấn online 24/7, chúng tôi có tư vấn trực tiếp tại các trụ sở Hà Nội, Hồ Chí Minh, Bắc Giang.

Thông tin liên hệ:

Trên đây là nội dung bài viết liên quan đến vấn đề “Thanh toán bảo hiểm y tế sau khi ra viện” Hy vọng bài viết có ích cho độc giả, Luật sư X với đội ngũ luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý về giá sang tên sổ đỏ. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe mọi thắc mắc của quý khách hàng. Thông tin chi tiết quý khách hàng vui lòng liên hệ qua số hotline: 0833102102

Mời bạn xem thêm:

• Thủ tục mua bán đất rừng sản xuất năm 2022
• Trách nhiệm trả nợ chung của vợ chồng
• Quy định về đất rừng phòng hộ năm 2023
• Đất rừng đặc dụng có xây nhà được không theo quy định 2023?

Câu hỏi thường gặp: