Dạ thưa Luật sư, con tôi vừa nhập học vào lớp 1. Nhà trường có yêu cầu đóng phí cấp thẻ bảo hiểm y tế cho con tôi. Liệu Luật sư có thể nói rõ cho tôi hiểu các quy định về cấp thẻ bảo hiểm y tế không ạ?
Chào bạn! Cảm ơn bạn đã tin tưởng dịch vụ tư vấn pháp luật và gửi câu hỏi về Luật sư X. Trường hợp của bạn sẽ được chúng tôi làm rõ thông qua bài viết dưới đây nhằm giúp bạn hiểu rõ hơn Quy định pháp luật về cấp thẻ bảo hiểm y tế. Mời bạn đón đọc ngay nhé!
Căn cứ pháp lý
Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Tham gia BHYT vừa là trách nhiệm vừa là nghĩa vụ và quyền lợi của người dân và các cơ quan, tổ chức.
Bảo hiểm y tế được thực hiện dựa trên các nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Bên cạnh đó các nguyên tắc về mức đóng, mức hưởng, chi phí khám chữa bệnh cũng được quy định chặt chẽ.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
- Mức hưởng BHYT căn cứ theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia BHYT cùng chi trả.
Theo quy định người tham gia BHYT sẽ được chia ra thành nhiều nhóm đối tượng gồm:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
- Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
- Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Tùy vào từng nhóm đối tượng khác nhau sẽ có mức đóng và mức hưởng BHYT khác nhau. Đối với các đối tượng thuộc nhóm do cơ quan BHXH đóng, nhóm do ngân sách nhà nước đóng và nhóm do người sử dụng lao động đóng được cấp thẻ BHYT miễn phí theo quy định.
Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế?
Khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng rất nhiều quyền lợi như chi phí tham gia bảo hiểm y tế (Tuỳ từng đối tượng khác nhau theo Luật quy định); mức hưởng bảo hiểm y tế.
Nhà nước đang hướng tới việc phổ cập bảo hiểm y tế toàn dân, chính vì vậy đặt ra những quy định về mức đóng bảo hiểm y tế, đối tượng được nhà nước hỗ trợ mua, đối tượng được miễn phí… để hỗ trợ người dân tham gia bảo hiểm y tế, có cơ hội để tiếp cận tới bảo hiểm y tế.
Khi đó, thực hiện các hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam chi trả một phần dựa trên mức hưởng của đối tượng tham gia trong danh mục khám bệnh, chữa bệnh mà pháp luật quy định.
Quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục gồm những gì?
– Bảo hiểm y tế năm năm liên tục
Đây là một cơ chế khuyến khích người tham gia bảo hiểm y tế. Ở những nhóm đối tượng khác, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả ở những mức độ phần trăm khác nhau từ 80% đến 100%.
Nhưng khi người tham gia bảo hiểm y tế năm năm liên tục, nhưng khoảng thời gian ngắt quãng là không quá ba tháng thì sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế năm năm liên tục.
Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
Như vậy pháp luật quy định hai điều kiện đồng thời, là người tham gia bảo hiểm y tế phải tham gia 5 năm liên tục trở lên theo quy định của Pháp Luật bảo hiểm và số tiền khám bệnh, chữa bệnh trong năm không quá 6 tháng lương cơ sở trừ những tường hợp khác.
Nếu đang ở trong nhưng đối tượng hưởng 80% hoặc 95% mức hưởng bảo hiểm y tế, khi được công nhận là bảo hiểm y tế năm năm liên tục sẽ được lên mức hưởng 100% bảo hiểm y tế. Quy định này sẽ có lợi rất nhiều cho những trường hợp tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian dài. Đặc biệt đối với những trường hợp mắc những căn bệnh phải điều trị trong thời gian dài và tốn kém.
Quyền lợi bảo hiểm y tế của trẻ sơ sinh gồm những gì?
Trẻ em dưới 6 tuổi là một đối tượng đặc biệt của Pháp luật về bảo hiểm y tế. Thay vì những đối tượng khác phải xét điều kiện hoặc phải đóng phí để tham gia bảo hiểm y tế thì trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng bảo hiểm y tế miễn phí do ngân sách nhà nước đóng.
Chính vì vậy trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được cơ quan nhà nước tại địa phương lập danh sách và được hưởng thẻ bảo hiểm y tế miễn phí cho đến hết 72 tháng tuổi.
Mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng này là 100% giá trị thẻ bảo hiểm y tế.
Quyền lợi bảo hiểm y tế hộ gia đình như thế nào?
Quyền lợi bảo hiểm y tế của hộ gia đình được quy định như sau:
Thứ nhất: Về mức đóng bảo hiểm y tế
Khi tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, tức là người tham gia sẽ theo sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú. Và mức đóng của từng thành viên được quy định như sau:
+ Người thứ nhất của hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế sẽ đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở/ tháng;
+ Người thứ hai của hộ gia đình đóng bằng 70% mức đóng của hộ thứ nhất;
+ Người thứ ba của hộ gia đình đóng bằng 60% mức lương của người thứ nhất;
+ Người thứ tư đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất.
+ Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất
Hiện nay lương cơ sở được quy định là 1.490.000 vnđ. Công thức đóng bảo hiểm y tế như sau:
Mức đóng của người thứ nhất = 4,5% x mức lương cơ sở x số tháng (theo phương thức đóng)
Từ người thứ hai trở đi sẽ theo kết quả đó và nhân với tỷ lệ phần trăm lần lượt là 70%;60%;50%;40%.
Bởi vì sẽ phải mua theo sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú, chính vì vậy để mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì những thành viên chưa tham gia bảo hiểm y tế sẽ phải mua. Chính vì vậy pháp luật quy định mức đóng giảm dần mức phí tham gia bảo hiểm y tế của hộ gia đình để giảm bớt chi phí và giúp đỡ người dân có thể tiếp cận bảo hiểm y tế.
Thứ hai: Mức hưởng
– Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là hộ gia đình sẽ được hưởng quyền lợi như sau
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% lương cơ sở ( Mức lương cơ sở hiện tại là 1.490.000 vnđ)
+ 80 % chi phí khám bệnh chữa bệnh với những trường hợp còn lại
– Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến
+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo đối tượng đúng tuyến.
+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng theo đố tượng đúng tuyến cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT
Khám chữa bệnh BHYT người dân sẽ được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh giảm đi gánh nặng về chi phí, giúp bệnh nhân có điều kiện điều trị tốt hơn. Tuy nhiên, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:
(1) Chi phí KCB (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
(3) Đi khám sức khỏe.
(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
(9) Bệnh nhân KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
(10) Bệnh nhân KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
Như vậy, trong các trường hợp nêu trên dù bệnh nhân có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến thì cũng không được hưởng BHYT. Với các trường hợp này bệnh nhân sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí khám và điều trị bệnh.
Thủ tục cấp lại, đổi thẻ Bảo hiểm y tế như thế nào?
Căn cứ Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH, việc đổi thẻ BHYT được thực hiện như sau:
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ.
– Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);
– Người hiến bộ phận cơ thể: Có thêm Giấy ra viện;
– Trường hợp người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: Bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có).
Bước 2: Nộp hồ sơ và đóng tiền.
* Địa điểm nộp hồ sơ: Tùy vào đối tượng mà mình tham gia, người dân nộp hồ sơ tại các địa điểm: UBND cấp xã, cơ quan BHXH tỉnh/huyện, đơn vị sử dụng lao động, nhà trường.
Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường phải hoàn thiện hồ sơ và gửi cho cơ quan BHXH.
* Lệ phí: Không mất phí (căn cứ điểm d Khoản 2 Điều 23 Luật Phí và lệ phí 2015).
Bước 3: Nhận thẻ BHYT.
Người dân nhận thẻ BHYT tại nơi mình đã nộp hồ sơ.
Thời hạn giải quyết khi cấp lại, đổi thẻ BHYT:
+ Không thay đổi thông tin: Trong ngày khi nhận đủ hồ sơ.
+ Thay đổi thông tin: Không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.
+ Người tham gia đang điều trị tại các cơ sở KCB: Trong ngày khi nhận đủ hồ sơ.
Mời bạn xem thêm bài viết
- Ngừng đóng bảo hiểm y tế 1 tháng có sao không?
- Quy định về thẻ bảo hiểm y tế cho người khuyết tật
- Tội gian lận bảo hiểm y tế có được hưởng án treo?
Thông tin liên hệ
Trên đây là nội dung tư vấn của Luật sư X về vấn đề “Quy định về cấp thẻ bảo hiểm y tế“. Chúng tôi hi vọng rằng bài viết có giúp ích được cho bạn.
Để biết thêm thông tin chi tiết và nhận thêm sự tư vấn, giúp đỡ của Luật sư X về đăng ký bảo hộ thương hiệu độc quyền, đơn đăng ký bảo hộ nhãn hiệu, thay đổi họ tên cha trong giấy khai sinh,đăng ký bảo hộ thương hiệu, dịch vụ đăng ký bảo hộ nhãn hiệu; đơn xác nhận độc thân mới nhất, thành lập công ty hợp danh, đăng ký mã số thuế cá nhân, giấy phép bay flycam,… Hãy liên hệ qua số điện thoại: 0833.102.102
- FaceBook: www.facebook.com/luatsux
- Tiktok: https://www.tiktok.com/@luatsux
- Youtube: https://www.youtube.com/Luatsux
Câu hỏi thường gặp
Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật BHYT thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT. Trường hợp Người lao động có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng BHYT theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất. Trường hợp đối tượng Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật BHYT thì đóng BHYT theo thứ tự như sau: do tổ chức BHXH đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng và Ủy ban nhân dân cấp xã đóng.
1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về BHYT quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn.
3. Học sinh, sinh viên.
4. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
1. Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng được quy định như sau:
a) Đối tượng “Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, Nhóm do tổ chức BHXH đóng, theo quy định của Luật BHYT ” tham gia BHYT lần đầu, thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT;
b) Người tham gia BHYT liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;
c) Đối tượng “Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, theo quy định của Luật BHYT” tham gia BHYT không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT;
d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi; Trường hợp trẻ em sinh trước ngày 30 tháng 9
