Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe mới năm 2023

Giấy đề nghị khám sức khỏe được sử dụng khi công dân có nhu cầu khám sức khỏe. Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe là văn bản do cá nhân lập, gửi đến cơ quan có thẩm quyền giám định sức khỏe để đưa ra kết luận về tình trạng sức khỏe và nêu rõ lý do gửi đơn đề nghị cơ quan có thẩm quyền thực hiện việc giám định y khoa theo nguyện vọng. Trong nội dung bài viết sau đây, Luật sư X sẽ chia sẻ tới Quý độc giả các nội dung liên quan đến Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe theo quy định hiện hành. Mời Quý vị tham khảo.

Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe là gì?

Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe là mẫu văn bản do cá nhân soạn thảo nhằm gửi tới cơ quan có thẩm quyền để được giám định sức khỏe nhằm có kết luận về tình trạng sức khỏe, có căn cứ để tiến hành các thủ tục theo quy định pháp luật.

Khi nào sử dụng Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe?

Đơn đề nghị giám định sức khỏe là văn bản ghi chép lại những thông tin về cá nhân muốn giám định sức khỏe, sự việc và lý do dẫn đến việc viết đơn đề nghị giám định sức khỏe,…Đồng thời, đơn đề nghị giám định sức khỏe chính là căn cứ để cơ quan, chủ thể có thẩm quyền, tổ chức giám định sức khỏe sẽ xem xét và thực hiện việc giám định sức khỏe cho cá nhân đó.

Hay nói cách khác, mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe được sử dụng khi cần giám định sức khỏe. Có nhiều trường hợp có thể thực hiện giám định sức khỏe khác nhau. Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi sẽ chia sẻ về các trường hợp giám định sức khỏe với người lao động hoặc một số đối tượng có liên quan để hưởng bảo hiểm xã hội, theo đó có một số trường hợp như:

Giám định sức khỏe người lao động để giải quyết chế độ hưu trí;
Giám định sức khỏe người lao động để giải quyết chế độ tai nạn lao động;
Giám định sức khỏe người lao động để giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp;
Giám định sức khỏe để hưởng bảo hiểm xã hội một lần;
Giám định sức khỏe với thân nhân của người lao động để hưởng chế độ tử tuất.
Giám định sức khỏe để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai.

Tải xuống mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe mới năm 2023

Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe trong các trường hợp trên đây được thực hiện theo Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu tại phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế Quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế, cụ thể như sau:

Tải xuống văn bản [16.49 KB]

Hướng dẫn soạn mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe

1 Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe mới theo quy định

Trình tự khám giám định y khoa

1- Kiểm tra đối chiếu

2 – Khám tổng quát

3 – Khám chuyên khoa

4 – Hội chẩn chuyên môn

5 – Họp hội đồng Giám định Y khoa

6 – Ban hành hành Biên bản Giám định Y khoa

7 – Lưu trữ hồ sơ Giám định Y khoa

Chi phí:

Đối tượng có yêu cầu giám định y khoa phải nộp phí phẩm định cấp giấy giám định y khoa cho cơ sở thực hiện giám định y khoa theo quy định tại Thông tư 243/2016/BTC theo đó: Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa là 1.150.000 đồng/trường hợp và Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: theo chỉ định thực tế của bác sĩ.

Hồ sơ khám giám định lần đầu gồm những gì?

Hồ sơ khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai

Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Bệnh án sản khoa hoặc bệnh khác), Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Hồ sơ khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần

Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động

Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng;

Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

Mời bạn xem thêm:

Thông tin liên hệ

Trên đây là những vấn đề liên quan đến “Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe mới năm 2023” Luật sư X tự hào sẽ là đơn vị hàng đầu hỗ trợ mọi vấn đề cho khách hàng liên quan đến . Nếu quý khách hàng còn phân vân về dịch vụ tư vấn thủ tục ly hôn, hãy đặt câu hỏi cho Luật sư X thông qua số hotline 0833.102.102 chúng tôi sẽ tiếp nhận thông tin và phản hồi nhanh chóng.

Câu hỏi thường gặp

Hồ sơ khám giám định sức khoẻ để thực hiện chế độ tử tuất gồm những gì?

Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;
Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;
Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Hồ sơ khám giám định sức khoẻ lần đầu do tai nạn lao động gồm những gì?

Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động;
Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án;
Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT- BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của liên tịch Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động;
Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

Hồ sơ khám giám định sức khoẻ lần đầu bệnh nghề nghiệp gồm những gì?

Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng;
Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;
Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có).
Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định. Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.