Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không?

Bảo hiểm y tế là một loại bảo hiểm gắn với mỗi người, nhờ đó mà chi phí khám, chữa bệnh tại các bệnh của người dân được giảm đi một phần. Đặc biệt là khi khám, chữa bệnh đúng tuyến bạn sẽ được hưởng ưu đại của bảo hiểm một cách tối đa. Vậy nếu bạn khám, chữa bệnh vượt tuyến thì sao? Khám, chữa vượt tuyến là khi bạn khám chữa bệnh ở một địa phương khác với nơi mình đăng kí bảo hiểm y tế. Như vậy thì Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không? Hẳn là câu hỏi mà ai cũng thắc mắc, vì mọi người vẫn nghĩ những bệnh viện ở những thành phố, những tỉnh phát triển sẽ có đội ngũ nhân viên y tế dày dặn kinh nghiệm và chuyên môn giỏi hơn.

Vấn đề này sẽ được Luật sư X, giải đáp trong bài viết này. Hi vong mang lại những thông tin hữu ích cho các bạn.

Căn cứ pháp lý

Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

Khám bệnh vượt tuyến là gì?

Theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, như sau:

Thứ nhất: Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Thứ hai: Khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện hoặc từ tuyến huyện chuyển lên tuyến tỉnh.

Thứ ba: Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu, cụ thể:

“ Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.”
Thứ tư: Trường hợp cấp cứu, cụ thể:

Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Thứ năm: Khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT (xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT cùng một trong các giấy tờ: giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường) với người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo.

Như vậy, theo quy định của pháp luật về những trường hợp được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến được liệt kê như trên. Do đó, những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.

Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không?

Dựa vào các quy định của pháp luật thì khám bệnh vượt tuyến vẫn có thể được tính bảo hiểm, tức là vẫn có thể được quỹ bảo hiểm chi trả, tuy nhiên mức chi trả còn tùy thuộc vào những trường hợp cụ thể.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh trái tuyến:

Theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, các trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả:

“a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như đúng tuyến

“ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, tùy từng trường hợp mức hưởng theo đối tượng sẽ khác nhau:

100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…(tủy trường hợp giới hạn hoạt không giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế).
95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu, chuyển tuyến

Khoản 6 Điều 15 Nghị định Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“ Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cùng cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến.”

Do đó, trường hợp này người khám bệnh vẫn được quỹ bảo hiểm chi trả như khám bệnh đúng tuyến.

Mức hưởng Bảo hiểm Y tế khi khám bệnh vượt tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh vượt tuyến được chia thành hai trường hợp gồm người khám tự vượt tuyến và cơ sở KCB đăng ký chỉ định chuyển lên tuyến trên.

Trường hợp tự khám vượt tuyến

Nhiều bệnh nhân phát hiện ra bị bệnh đã tự đi khám tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không đi khám tại bệnh viện tuyến huyện (nơi đăng ký KCB ban đầu). Tại bệnh viện tuyến trên, bệnh nhân sẽ có nhiều điều kiện hơn để chăm sóc sức khỏe tốt hơn với các bác sĩ đầu ngành hay máy móc kỹ thuật hiện đại.

Mức hưởng BHYT vượt tuyến trong trường hợp khám vượt tuyến

Căn cứ Điểm 15, Điều 17 của Luật Bảo hiểm Y tế, trường hợp chủ thẻ BHYT đi khám chữa bệnh vượt tuyến (không đúng tuyến) mức hưởng BHYT được tính dựa trên mức hưởng như khi khám chữa bệnh đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

Tại bệnh viện tuyến trung ương: mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú.

Tại bệnh là bệnh viện tuyến tỉnh: mức hưởng từ 1/1/2021 là 100% chi phí điều trị nội trú (trước đó là 60%).

Tại bệnh viện tuyến huyện: mức hưởng là 100%, nội dung này được quy định và áp dụng từ năm 2016.

Trường hợp chuyển tuyến điều trị

Trường hợp này được áp dụng khi người khám, chữa bệnh đã đến và thực hiện khám, điều trị ở đúng nơi mà mình đã đăng ký trên thẻ. Nhưng do dịch vụ, kỹ thuật, khả năng chuyên môn không đáp ứng được nên phải điều chuyển lên tuyến trên.

Ví dụ: Người tham gia BHYT đã đến khám và chữa bệnh tại cơ sở Y tế tuyến xã. Tuy nhiên, tình trạng bệnh của người đến khám vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở này. Người bệnh được chuyển lên tuyến huyện. Trường hợp này gọi là được chuyển tuyến khám BHYT.

Căn cứ vào Khoản 1, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT trong trường hợp được chuyển tuyến như sau:

Hưởng 100% đối với những người thuộc Điểm a, d, e, g, h và i nằm trong khoản 3 Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.

Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí thực tế thấp hơn quy định của Chính phủ.

Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có ít nhất là 5 năm liên tục đóng BHYT và có số tiền chi trả cho chi phí khám chữa bệnh cao hơn 6 tháng lương cơ sở.

Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh với những đối tượng thuộc Điểm a Khoản 2, Điểm k khoản 3, Điểm a, Khoản 4 nằm trong Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.

Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại, trừ trường hợp tự ý khám trái, vượt tuyến.

Thủ tục hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến

Những người khám, chữa bệnh vượt tuyến cần chuẩn bị một số hồ sơ giấy tờ liên quan để gửi lên cơ quan BHXH để đề nghị giải quyết3.1 Hồ sơ hưởng BHYT vượt tuyến

Người khám, chữa bệnh cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

Bản chụp ảnh các giấy tờ: Thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy ra viện hoặc giấy khám bệnh, bệnh án, sổ khám chữa bệnh. Các giấy tờ này cần mang theo bản gốc để đối chiếu.

Bản gốc hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh và các giấy tờ liên quan.

Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định chuyển tuyến khám, chữa bệnh thì cần có giấy chuyển viện.

Quy trình hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến

Sau khi khám chữa bệnh, người tham gia BHYT cần tập hợp các giấy tờ trên và nộp lên Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Bên Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung nếu chưa đầy đủ giấy tờ.

Thời gian giải quyết hưởng chế độ BHYT vượt tuyến không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ. Các trường hợp hồ sơ không hợp lệ phải thông báo bằng văn bản cho người tham gia BHYT hoặc người đại diện pháp luật được ủy quyền.

Mời bạn xem thêm bài viết

Thông tin liên hệ

Vấn đề “Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không” đã được Luật sư X giải đáp thắc mắc ở bên trên. Với hệ thống công ty Luật sư X chuyên cung cấp dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Chúng tôi sẽ giải đáp mọi thắc mắc của quý khách hàng liên quan tới kết hôn với người Hàn Quốc. Với đội ngũ luật sư, chuyên viên, chuyên gia dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ giúp quý khách giải quyết vấn đề một cách nhanh chóng, thuận tiện, tiết kiệm chi phí và ít đi lại. Chi tiết vui lòng liên hệ tới hotline: 0833102102

Câu hỏi thường gặp

Đã mua bảo hiểm y tế bên ngoài thì có phải tham gia bảo hiểm y tế theo trường học nữa không?

Học sinh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, thuộc nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng. Do đó, nếu học sinh chỉ thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế học sinh được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì bắt buộc phải mua bảo hiểm y tế theo trường.
Tuy nhiên, nếu học sinh thuộc nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng như người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, thân nhân chiến sĩ quân đội nhân dân; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo… sẽ không phải mua bảo hiểm y tế theo trường.
Như vậy, nếu loại bảo hiểm mà người dân mua ở công ty bảo hiểm theo dạng cá nhân bên ngoài không nằm trong Luật Bảo hiểm y tế thì học sinh đó phải tham gia bảo hiểm y tế theo trường.

Bảo hiểm y tế là gì?

Theo quy định tại khoản 1, Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung một số điều theo Luật bảo hiểm y tế năm 2014): “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Theo đó, Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh và chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.