Bảo hiểm y tế là một trong những loại bảo hiểm xã hội phổ biến; nhằm giảm bớt ghánh nặng cho những người tham gia khi đi khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, bảo hiểm y tế chỉ thực sự phát huy hết công dụng của nó khi; người bệnh tuân thủ quy trình khám chữa bệnh theo tuyến. Hiện nay, có không ít người chưa hiểu rõ về quy trình hỗ trợ; của bảo hiểm y tế nên thường có không ít trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Vậy, câu hỏi đặt ra trong trường hợp khám bệnh ngoại trú trái tuyến, người tham gia bảo hiểm có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hay không ? Hãy cùng Luật Sư X tìm hiểu vấn đề này thông qua bài viết này.
Căn cứ pháp lý
Khám bệnh ngoại trú trái tuyến được hiểu thế nào ?
” Khám ngoại trú là trường hợp người bệnh đến khám bệnh; chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh nhưng không cần điều trị nội trú theo chỉ định của bác sĩ hoặc; đã được điều trị nội trú ổn định nhưng vẫn tiếp tục phải; theo dõi và điều trị tiếp sau khi đã xuất viện.”
Hiện nay, pháp luật chưa quy định trường hợp nào là khám bệnh ngoại trú trái tuyến. Tuy nhiên, tại điều 6 thông tư 30/2020/TT-BYT được coi là đúng tuyến bao gồm:
- Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh; tại đúng cơ sở khám chữa bệnh ghi trên thẻ BHYT;
- Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã; phòng khám đa khoa hay bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở; các cơ sở khám chữa bệnh khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;
- Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ; cơ sở y tế nào trong phạm vi cả nước;
- Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám chữa bệnh;
- Người có giấy tờ chứng minh bản thân đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác; làm việc lưu động, tạm trú… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương; với cơ sở đăng ký ban đầu được ghi trên thẻ BHYT;
- Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy hẹn khám lại ;trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;
- Người hiến bộ phận cơ thể mình và phải điều trị ngay khi tiến hành hiến bộ phận cơ thể;
- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi được sinh ra.
Như vậy, có thể thấy những trường hợp khám; chữa bệnh không thuộc trong những trường hợp này là khám bệnh trái tuyến.
Khám bệnh ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không ?
Theo quy định của pháp luật hiện nay, thì người khám chữa bệnh không đúng tuyến ( Khám bệnh trái tuyến ) Vẫn được hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh. Trừ những trường hợp được quy định tại điều 23 Luật bảo hiểm y tế. Theo đó mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp khám bệnh không đúng tuyến được quy định cụ thể theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 bổ sung năm 2014 như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện: được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Tuy nhiên, mức hưởng này được áp dụng đối với trường hợp người bệnh khám và điều trị nội trú. Đối với trường khám bệnh ngoại trú trái tuyến; thì tùy theo từng trường hợp cụ thể mà sẽ có thể được hưởng bảo hiểm hoặc không cụ thể như sau:
- Khám ngoại trú trái tuyến tại Bệnh viện tuyến trung ương, thì người khám phải tự thanh toán 100% chi phí khám.
- Khám ngoại trú; trái tuyến tại Bệnh viện tuyến tỉnh, người khám cũng phải tự thanh toán 100% chi phí khám.
- Khám ngoại trú; trái tuyến tại Bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến.
Có thể bạn quan tâm
- Có được phép đi khám bệnh trong lúc phong tỏa không?
- Mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở đâu? Phí gia hạn bảo hiểm y tế tự nguyện là bao nhiêu
Liên hệ Luật Sư X
Hi vọng, qua bài viết “Khám bệnh ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không ? “giải đáp được những thắc mắc cho các bạn về các vấn đề có liên quan.
Mọi thắc mắc liên quan xin vui lòng liên hệ Luật sư X, để biết thêm thông tin chi tiết và nhận thêm sự tư vấn, giúp đỡ của luật sư.
Hotline : 0833 102 102
Câu hỏi liên quan
Nếu thuộc trường hợp chuyển tuyến đúng tuyến thì người bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng với mức hưởng lần lượt là 100%, 95% và 80% tùy theo từng đối tượng cụ thể theo đúng quy định của Luật BHYT.
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
Đối với hành vi gian lận bảo hiểm y tế, có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật. CỤ thể khung hình phạt cao nhất đối với hành vi này có thể từ 5- 10 năm tù hoặc nhẹ nhất là phạt tiền từ 20-100 triệu hoặc cải tạo không giam giữ đến 2 năm.
