Chào Luật sư X. Tôi là người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế. Hiện giờ tôi muốn tự đi khám vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh. Tôi muốn hỏi luật sư rằng trường hợp khám bệnh vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Nếu có được bảo hiểm chi trả chi phí khám bệnh; thì trường hợp của tôi được chi trả với mức hưởng bảo hiểm xã hội là bao nhiêu. Tôi rất mong nhận được câu trả lời từ phía Luật sư. Tôi xin trân trọng cảm ơn Luật sư.
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Luật sư X chúng tôi. Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế là tuyến trên của cơ sở y tế ban đầu đã đăng ký. Với tùy đối tượng tham gia bảo hiểm; thì khi khám vượt tuyến sẽ được chi trả với mức khác nhau. Chính vì vậy, bài viết về Khám bệnh vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm không? dưới đây của chúng tôi sẽ giúp bạn tìm được câu trả lời cho mình.
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014
Nội dung tư vấn
Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến là gì?
Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp đối tượng đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đúng với nơi đăng ký ban đầu; mà không có giấy giới thiệu chuyển viện lên bệnh viện tuyến cao hơn.
Ví dụ như trường hợp đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện A thuộc tuyến huyện (hạng II, III); nhưng đi khám tại bệnh viện B tuyến Tỉnh (hạng I). Đây được gọi là khám bảo hiểm y tế vượt tuyến.
Khám bệnh vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm không?
Khoản 1, 3, 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008; được sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014; quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3 Điều 12 của Luật này.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3; và Điểm a Khoản 4 Điều 12 của Luật này;
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại Khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú; từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.
6. Từ ngày 01/01/2021, Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Như vậy, từ 01/01/2021 trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh. Nếu điều trị nội trú thì được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của từng loại thẻ bảo hiểm y tế.
Mức hưởng bảo hiểm xã hội đối với từng trường hợp
Mức hưởng với trường hợp chuyển tuyến điều trị theo chỉ định của cơ sở y tế khám chữa bệnh ban đầu; được quy định trong Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:
Đối tượng được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh
– Các đối tượng được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh đã được sửa đổi bởi Nghị định 70/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế Quân đội Công an nhân dân người làm cơ yếu
- Quân nhân, bao gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; Hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ.
- Công an nhân dân, bao gồm: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; Hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong lực lượng công an nhân dân; Học viện công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước.
- Người làm công tác cơ yếu, bao gồm: Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; Học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội; Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại tổ chức cơ yếu thuộc các Bộ, ngành, địa phương.
– Ngoài ra, các đối tượng sau cũng được hưởng 100% chi phí khám; chữa bệnh vượt tuyến theo đúng quy định:
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
- Trẻ em dưới 6 tuổi
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ
– Chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
– Chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên; và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Đối tượng được chi trả 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Chi trả 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
- Thân nhân của người có công với cách mạng
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo
Đối với các đối tượng khác được chi trả 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến từ 40 – 100% chi phí khám chữa bệnh. (áp dụng với từng trường hợp và từng đối tượng).
Trình tự, thủ tục khi đi khám bảo hiểm y tế
Đối tượng khám bảo hiểm y tế; cần lưu ý những điều sau để đảm bảo những quyền lợi chính đáng cho bản thân:
- Khi đi khám chữa bệnh cần mang theo thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị; và các giấy tờ tùy thân có liên quan.
- Dù thực hiện khám bảo hiểm y tế hay không cũng được khám theo quy trình. Chỉ khác chi phí khi thanh toán.
- Tại các bệnh viện có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; thì có phòng giám định bảo hiểm y tế. Nếu bệnh nhân có bất kỳ khó khăn hay thắc mắc nào; có thể đến gặp trực tiếp nhân viên tại phòng này để được giải quyết nhanh chóng, hợp lý.
Thông tin liên hệ Luật sư X
Trên đây là tư vấn của Luật sư X về Khám bệnh vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm không?. Chúng tôi hi vọng rằng bạn có thể vận dụng các kiến thức trên; để sử dụng trong công việc và cuộc sống.
Để biết thêm thông tin chi tiết và nhận thêm sự tư vấn, giúp đỡ khi có nhu cầu về các vấn đề liên quan đến xác nhận tình trạng độc thân; giải thể công ty, giải thể công ty tnhh 1 thành viên, tạm dừng công ty, mẫu đơn xin giải thể công ty, hợp pháp hóa lãnh sự, đăng ký bảo hộ nhãn hiệu, …. của Luật sư X, hãy liên hệ: 0833102102. Hoặc qua các kênh sau:
- Facebook: www.facebook.com/luatsux
- Tiktok: https://www.tiktok.com/@luatsux
- Youtube: https://www.youtube.com/Luatsux
Câu hỏi thường gặp
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
– Học sinh, sinh viên sẽ tham gia BHYT ngay tại trường mà mình đang theo học.
– Hộ gia đình có thể đăng ký tham gia BHYT tại Ủy ban nhân dân xã, phường; thị trấn nơi cư trú hoặc Đại lý thu trên địa bàn.
– Với các cá nhân khác, những đối tượng việc tại các doanh nghiệp; cơ quan, tổ chức và người được Nhà nước hỗ trợ sẽ đóng BHYT; tại chính đơn vị nơi đang làm việc hoặc tại cơ quan BHXH trên địa bàn.
– Sau khi quyết định chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho bệnh nhân, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó phải giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;
– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi có trách nhiệm bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến. Thông thường, các bệnh viện chuyển chuẩn bị các phương tiện như xe ô tô, xe cứu thương để vận chuyển người bệnh; đồng thời có thể có các bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng, hộ sinh,… đi cùng và các trang thiết bị y tế, thuốc cần thiết để có thể ứng phó với các diễn biến bệnh lý của người bệnh trong quá trình chuyển viện.
