Chào Luật sư! Tôi vừa làm thẻ bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, Tôi không biết mức hưởng như thế nào. Hiện tại có rất nhiều mức hưởng khác nhau. Vậy trường hợp nào được bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng? Hi vọng Luật sư giải đáp giúp tôi. Tôi xin cảm ơn!
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến chúng tôi. Với thắc mắc của bạn, Luật sư X xin đưa ra phương án xử lý như sau:
Căn cứ pháp lý
Bảo hiểm y tế là gì?
Theo Luật bảo hiểm xã hội 2014:
“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.
Theo đó, bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức chăm sóc sức khỏe cộng đồng; không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Bảo hiểm y tế được áp dụng với các đối tượng nhất định đang sinh sống và làm việc trên lãnh thổ Việt Nam theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế
Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2021
Mức hưởng BHYT đúng tuyến
Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:
– 100% chi phí khám; chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
– 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
– 80% chi phí khám; chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
Mức hưởng BHYT trái tuyến
Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014; trường hợp người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau đây:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (Trước đây là 60%);
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.
Như vậy, năm 2021, nếu có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
Trường hợp nào được bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng?
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế:
Từ ngày 1.1.2016, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện trên phạm vi toàn quốc và thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) thì được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế và mức hưởng ghi trên thẻ.
Từ ngày 1.1.2021, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc và thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) thì được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế và mức hưởng ghi trên thẻ. Không được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
Như vậy, từ ngày 1.1.2021, bạn đọc tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc và thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) thì được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế và mức hưởng ghi trên thẻ.
Khám bệnh ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không ?
Theo quy định của pháp luật hiện nay, thì người khám chữa bệnh không đúng tuyến ( Khám bệnh trái tuyến ) Vẫn được hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh. Trừ những trường hợp được quy định tại điều 23 Luật bảo hiểm y tế. Theo đó mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp khám bệnh không đúng tuyến được quy định cụ thể theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 bổ sung năm 2014 như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện: được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Tuy nhiên, mức hưởng này được áp dụng đối với trường hợp người bệnh khám và điều trị nội trú. Đối với trường khám bệnh ngoại trú trái tuyến; thì tùy theo từng trường hợp cụ thể mà sẽ có thể được hưởng bảo hiểm hoặc không cụ thể như sau:
- Khám ngoại trú trái tuyến tại Bệnh viện tuyến trung ương; thì người khám phải tự thanh toán 100% chi phí khám.
- Khám ngoại trú; trái tuyến tại Bệnh viện tuyến tỉnh; người khám cũng phải tự thanh toán 100% chi phí khám.
- Khám ngoại trú; trái tuyến tại Bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến.
Có thể bạn quan tâm
- Có được phép đi khám bệnh trong lúc phong tỏa không?
- Mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở đâu? Phí gia hạn bảo hiểm y tế tự nguyện là bao nhiêu
Thông tin liên hệ Luật sư X
Trên đây là nội dung tư vấn của Luật sư X về nội dung Trường hợp nào được bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng? Hy vọng bài viết sẽ giúp ích cho bạn đọc!
Luật sư X là đơn vị Luật uy tín; chuyên nghiệp, được nhiều cá nhân và tổ chức đặt trọn niềm tin. Được hỗ trợ và đồng hành để giải quyết những khó khăn về mặt pháp lý của quý khách là mong muốn của Luật sư X. Để biết thêm thông tin chi tiết và nhận thêm sự tư vấn, giúp đỡ của luật sư X hãy liên hệ: 0833 102 102
Câu hỏi thường gặp
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác; được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh; chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
Theo khoản 2 Điều 47 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định thẻ BHYT có giá trị sử dụng tương đương với số tiền đóng BHYT, trường hợp chậm đóng thẻ BHYT từ 30 ngày trở lên thì thẻ sẽ hết hạn.
Kể từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế đang dùng hết hạn; trong vòng 10 ngày, người tham gia bảo hiểm y tế phải tiến hành làm thủ tục gia hạn thẻ BHYT để nhận được những ưu đãi dành cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 05 năm trở lên theo quy định Điểm 3 Mục III Hướng dẫn số 2616/HD-BHXH.
Khám ngoại trú là trường hợp người bệnh đến khám bệnh; chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh nhưng không cần điều trị nội trú theo chỉ định của bác sĩ hoặc; đã được điều trị nội trú ổn định nhưng vẫn tiếp tục phải; theo dõi và điều trị tiếp sau khi đã xuất viện
