Luật Bảo hiểm y tế ra đời từ năm 2008 và sửa đổi vào năm 2014, đây là một cơ sở pháp lý vững chắc, thể chế hóa quan điểm, định hướng của Đảng và nhà nước trong việc thực hiện chính sách y tế công thông qua bảo hiểm y tế toàn dân theo định hướng phát triển, hiệu quả và công bằng. Theo quy định nhà nước bạn hành việc tham gia Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng với ý nghĩa chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích thu lợi nhuận. Vậy hiện nay thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ra sao và quy định xoay quanh nội dung của bảo hiểm y tế như thế nào? Hãy cùng Luật sư X tìm hiểu tại nội dung bài viết dưới đây.
Căn cứ pháp lý
Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Tham gia BHYT vừa là trách nhiệm vừa là nghĩa vụ và quyền lợi của người dân và các cơ quan, tổ chức.
Bảo hiểm y tế được thực hiện dựa trên các nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Bên cạnh đó các nguyên tắc về mức đóng, mức hưởng, chi phí khám chữa bệnh cũng được quy định chặt chẽ.
Theo quy định người tham gia BHYT sẽ được chia ra thành nhiều nhóm đối tượng gồm:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
- Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
- Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Tùy vào từng nhóm đối tượng khác nhau sẽ có mức đóng và mức hưởng BHYT khác nhau. Đối với các đối tượng thuộc nhóm do cơ quan BHXH đóng, nhóm do ngân sách nhà nước đóng và nhóm do người sử dụng lao động đóng được cấp thẻ BHYT miễn phí theo quy định.
Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế?
Khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng rất nhiều quyền lợi như chi phí tham gia bảo hiểm y tế (Tuỳ từng đối tượng khác nhau theo Luật quy định); mức hưởng bảo hiểm y tế.
Nhà nước đang hướng tới việc phổ cập bảo hiểm y tế toàn dân, chính vì vậy đặt ra những quy định về mức đóng bảo hiểm y tế, đối tượng được nhà nước hỗ trợ mua, đối tượng được miễn phí… để hỗ trợ người dân tham gia bảo hiểm y tế, có cơ hội để tiếp cận tới bảo hiểm y tế.
Khi đó, thực hiện các hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam chi trả một phần dựa trên mức hưởng của đối tượng tham gia trong danh mục khám bệnh, chữa bệnh mà pháp luật quy định.
Mức đóng bảo hiểm y tế
Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Nghị định 146/2018 NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng BHYT. Cụ thể:
– Đối với 3 nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng: Mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng.
– Đối với nhóm hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
– Đối với nhóm do Ngân sách nhà nước đóng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lương cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lương cơ sở
Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT
Khám chữa bệnh BHYT người dân sẽ được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh giảm đi gánh nặng về chi phí, giúp bệnh nhân có điều kiện điều trị tốt hơn. Tuy nhiên, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:
(1) Chi phí KCB (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
(3) Đi khám sức khỏe.
(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
(9) Bệnh nhân KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
(10) Bệnh nhân KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
Như vậy, trong các trường hợp nêu trên dù bệnh nhân có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến thì cũng không được hưởng BHYT. Với các trường hợp này bệnh nhân sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí khám và điều trị bệnh.
Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
Sau gần khoảng thời gian triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi, đã có những kết quả nổi bật trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT được ghi nhận:
Thứ nhất, tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đã đạt gần 90% dân số; đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 2015-2019 tăng hơn 15 triệu người, đến hết năm 2019 đã có 85,636 triệu người tham gia BHYT, trong đó diện bao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế, như: nhóm người lao động (NLĐ) đã tham gia BHYT đạt hơn 90%; nhóm hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người); nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên (HSSV) đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình.
Thứ hai, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.
Nếu như năm 2014, mới có 2.111 cơ sở khám chữa bệnh (KCB) ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH thì đến tháng 6 năm 2020 số cơ sở KCB BHYT là 2.571 cơ sở khám chữa bệnh, tăng 22% so với năm 2014. Đặc biệt là số cơ sở khám chữa bệnh tư nhân kí hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đã tăng gần gấp đôi từ 424 cơ sở khám chữa bệnh năm 2014 lên 835 cơ sở KCB năm 2020.
Thứ ba, quản lý và sử dụng quỹ BHYT an toàn, hợp lý, hiệu quả.
Do mức đóng BHYT còn thấp, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT hiện nay chủ yếu theo phí dịch vụ, cùng với sự chuyển đổi sang cơ chế tài chính tự chủ của các bệnh viện công lập, chính sách giá dịch vụ y tế liên tục điều chỉnh tăng… thiếu các công cụ, chế tài kiểm soát tình trạng lạm dụng…dẫn đến chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng khiến cho việc bảo đảm cân đối quỹ BHYT trở nên khó khăn.
Để đảm bảo nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo tính khách quan; gắn thực hiện nhiệm vụ thu, chi, giải quyết chính sách, quản lý quỹ và phát triển đối tượng tham gia BHYT, từ năm 2018, BHXH Việt Nam đã tham mưu trình Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT đến từng địa phương.
Mời bạn xem thêm bài viết:
- Ngừng đóng bảo hiểm y tế 1 tháng có sao không?
- Quy định về thẻ bảo hiểm y tế cho người khuyết tật
- Tội gian lận bảo hiểm y tế có được hưởng án treo?
Khuyến nghị
Với phương châm “Đưa luật sư đến ngay tầm tay bạn”, Luật sư X sẽ cung cấp dịch vụ tư vấn luật lao động tới quý khách hàng. Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý chuyên nghiệp, chúng tôi sẽ hỗ trợ khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào.
Thông tin liên hệ:
Luật sư X sẽ đại diện khách hàng để giải quyết các vụ việc có liên quan đến vấn đề “Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế năm 2023” hoặc các dịch vụ khác liên quan như là dịch vụ trích lục khai sinh trực tuyến nhanh chóng. Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ hỗ trợ quý khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào. Hãy liên lạc với số hotline 0833102102 để được trao đổi chi tiết, xúc tiến công việc diễn ra nhanh chóng, bảo mật, uy tín.
Câu hỏi thường gặp:
1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về BHYT quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn.
3. Học sinh, sinh viên.
4. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
a) Đối tượng “Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, Nhóm do tổ chức BHXH đóng, theo quy định của Luật BHYT ” tham gia BHYT lần đầu, thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT;
b) Người tham gia BHYT liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;
c) Đối tượng “Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, theo quy định của Luật BHYT” tham gia BHYT không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT;
d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi; Trường hợp trẻ em sinh trước ngày 30 tháng 9
Người được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh là:
+ Người đang được hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
+ Người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
