Thai phụ khám thai có bảo hiểm y tế được chi trả như thế nào?

Thai phụ khám thai có bảo hiểm y tế được chi trả như thế nào? là một trong những vấn đề mà mẹ bầu đặc biệt quan tâm. Bảo hiểm xã hội đối với quá trình sinh con nắm giữ vai trò vô cùng quan trọng, tuy nhiên có không ít mẹ bầu đang hoang mang và không hiểu hết được những quyền lợi và bản thân được hưởng là gì. Hãy theo dõi bài viết sau đây của Luật sư X để biết thêm thông tin chi tiết nhé!

Thai phụ khám thai có bảo hiểm y tế được chi trả như thế nào?

Khám thai định kỳ là việc làm cần thiết mà mẹ bầu cần phải thực hiện trong suốt cả hành trình mang thai nhằm bảo vệ một thai kỳ khỏe mạnh. Vì vậy, việc khám thai và siêu âm thai sẽ được hỗ trợ như sau:

Điều kiện bắt buộc để hưởng chế độ khám thai của BHXH

Khám thai thuộc một trong những quyền lợi thai sản khi người lao động tham gia bảo hiểm xã hội (bắt buộc). Theo nội dung tại Khoản 1 Điều 31 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 người lao động sẽ được hưởng chế độ thai sản nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây:

• Lao động nữ đang mang thai
• Người lao động nữ sinh con
• Người lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ
• Đang là người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi
• Người lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt sản
• Lao động nam đang đóng BHXH có vợ vừa sinh con

Với những quy định này thì lao động nữ chỉ cần tham gia đóng BHXH là đã có thể được hưởng chế độ khám thai.

Mẹ bầu được BHXH chi trả mức trợ cấp khi nghỉ khám thai định kỳ.

Thời gian và số tiền được hưởng chế độ khi đi khám thai

Trong trường hợp khi nghỉ đi khám thai thì người lao động sẽ không được nhận lương từ người sử dụng lao động mà sẽ được nhận tiền từ chế độ thai sản do BHXH chi trả. Mức thời gian được hưởng chế độ khi đi khám thai được quy định tại Điều 32 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 như sau:

“Trong thời gian mang thai, lao động nữ được nghỉ việc để đi khám thai 05 lần, mỗi lần 01 ngày; trường hợp ở xa cơ sở khám, chữa bệnh hoặc người mang thai có bệnh lý hoặc thai không bình thường thì được nghỉ 02 ngày cho mỗi lần khám thai”

Mẹ bầu hãy lưu ý rằng thời gian nghỉ việc đi khám thai sẽ được tính theo ngày làm việc và không kể những ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết hay ngày nghỉ trong tuần.

Số tiền được hưởng khi đi khám thai và siêu âm được hưởng theo chế độ bảo hiểm sẽ tính theo công thức như sau:

• Số tiền được hưởng = (Mbq6t / 24 ngày) x 100% x Số ngày nghỉ

Trong đó Mbq6t là mức bình quân tiền lương tháng đóng BHXH của 06 tháng trước khi nghỉ việc để hưởng chế độ thai sản. Với những trường hợp chưa đóng đủ 06 tháng liên tiếp thì mức tiền lương bình quân được tính dựa trên số tháng đã đóng.

VD: Số tiền lương trung bình của mẹ là 6,000,000 với tổng số ngày nghỉ là 5 ngày thì số tiền nhận được sẽ là: (6,000,000/24)*100%*5=1,250,000 đồng.

Hồ sơ hưởng chế độ khám thai và siêu âm cần những gì?

Theo Điểm 2.2 khoản 2 Điều 4 Quyết định 166/QĐ-BHXH quy định rằng các loại giấy tờ mẹ bầu cần phải có trong hồ sơ để hưởng chế độ khám thai bao gồm:

• Danh sách 01B-HSB do đơn vị sử dụng lao động cung cấp
• Giấy chứng nhận nghỉ việc để hưởng BHXH của người lao động đã được đơn vị sử dụng lao động phê duyệt

Sau khi đã có đầy đủ những giấy tờ nêu trên, người lao động nộp lại hồ sơ cho người sử dụng lao động hoặc nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH.

Mẹ bầu cần chuẩn bị hồ sơ để được hưởng chế độ thai sản của BHXH.

Thời gian BHXH giải quyết hồ sơ và chi trả

Theo Khoản 4 Điều 5 Quyết định 166 quy định thời hạn giải quyết hồ sơ và chi trả số tiền khám thai cho người lao động như sau:

• Đối với những trường hợp do đơn vị sử dụng lao động đề nghị: Thời gian tối đa 06 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ.
• Đối với những trường hợp do người lao động, thân nhân người lao động nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH: Thời gian tối đa 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

Với BHYT khám thai và siêu âm thai có được chi trả không?

Đầu tiên, mẹ bầu cần hiểu rằng đối với việc khám thai và siêu âm thai có được hưởng bảo hiểm hay không sẽ cần phải phụ thuộc vào đó là BHYT hay là BHXH.

• Bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế và sử dụng thẻ này khi vào viện để khám bệnh, điều trị. Phương thức thanh toán của thẻ BHYT nhằm mục đích chi trả viện phí, tiền thuốc ngay tại bệnh viện mà không phải làm hồ sơ và mất nhiều thời gian chờ đợi phê duyệt.
• Bảo hiểm xã hội: Khác với BHYT thì BHXH sẽ không thanh toán tiền viện phí, thuốc thang cho người bệnh mà sẽ thanh toán nhằm mục đích bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất, ốm đau, thai sản, tai nạn lao động,… Với BHXH thì người lao động phải làm hồ sơ và nộp lại cho công ty, sau đó công ty sẽ hoàn tất thủ tục và nộp lên cơ quan BHXH. Khi đã đủ điều kiện và được phê duyệt thì người lao động sẽ nhận được khoản trợ cấp này.

Vì vậy, mẹ bầu cần phải nắm rõ bản chất của hai loại bảo hiểm này để không bị nhầm lẫn và mất quyền lợi của chính mình.

Mẹ bầu có được hưởng BHYT khi khám và siêu âm thai không?

Theo quy định được nêu tại điểm a khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014 khám thai định kỳ là một trong những khoản được chi trả của BHYT. Tuy nhiên, mẹ bầu chỉ được chi trả trong điều kiện tham gia khám thai định kỳ theo lịch hẹn chuẩn của bệnh viện và theo quy trình khám tiêu chuẩn.

Như vậy, nếu như mẹ đi khám thai tại bệnh viện và thực hiện xét nghiệm nhưng ngoài lịch hẹn của bác sĩ thì sẽ không được BHYT chi trả theo khoản 4 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014 . Vì vậy, trước khi khám thai thì mẹ cần phải lựa chọn cơ sở khám phù hợp cũng như các vấn đề liên quan đến quyền lợi chi trả BHYT và thực hiện cho đúng.

Có một vấn đề nữa đó là siêu âm thai có được hưởng bảo hiểm không thì việc này sẽ cần phải xem xét dịch vụ siêu âm mà mẹ bầu thực hiện có nằm trong danh mục được BHYT chi trả hay không. Mẹ bầu có thể đối chiếu tại phụ lục của thông tư Thông tư 13/2019/TT-BYT để kiểm tra xem dịch vụ nào thì được chi trả. Nếu như trong trường hợp dịch vụ mẹ lựa chọn được BHYT chi trả nhưng bệnh viện không cho phép thì mẹ bầu hãy đến cơ quan BHXH nơi cấp BHYT để làm thủ tục và nhận tiền thanh toán.

Siêu âm thai được chi trả bảo hiểm trong trường hợp dịch vụ siêu âm nằm trong danh mục được BHYT chi trả

Mức hưởng BHYT khi khám thai định kỳ là bao nhiêu?

Hiện nay, mức hưởng BHYT đối với mẹ bầu khi đi khám thai định kỳ được quy định như sau:

Với trường hợp người đi khám đúng tuyến

BHYT sẽ chi trả 100% chi phí khám thai nếu bạn thuộc một trong những trường hợp sau đây:

• Thuộc đối tượng lực lượng công an, quân đội
• Thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội vào hàng tháng
• Thuộc gia đình hộ nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại những vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại các vùng xã, huyện đảo

BHYT sẽ chi trả 95% chi phí khám thai nếu bạn thuộc một trong những trường hợp sau đây:

• Người được hưởng lương hưu, trợ cấp do mất sức lao động hàng tháng
• Là thân nhân với người có công với cách mạng, ngoại trừ người được BHYT chi trả 100% chi phí
• Thuộc hộ gia đình cận nghèo.

BHYT sẽ chi trả 80% chi phí khám thai với các tất cả các đối tượng khác không thuộc những trường hợp đã liệt kê ở trên.

Với trường hợp người đi khám trái tuyến

• BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện thuộc tuyến trung ương
• BHYT chi trả 60% chi phí điều trị nội trú bắt đầu từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; chi trả 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh viện thuộc tuyến tỉnh
• BHYT chi trả 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện

Mời bạn xem thêm:

• Bảo hiểm y tế khác tỉnh có được hưởng thai sản không?
• Sinh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
• Bảo hiểm y tế có chi trả phá thai không?

Thông tin liên hệ

Trên đây là tư vấn của Luật sư X về vấn đề “Thai phụ khám thai có bảo hiểm y tế được chi trả như thế nào?“. Chúng tôi hi vọng rằng bạn có thể vận dụng các kiến thức trên; để sử dụng trong công việc và cuộc sống.

Để biết thêm thông tin chi tiết và nhận thêm sự tư vấn; giúp đỡ khi có nhu cầu về các vấn đề liên quan đến giải thể công ty; giấy phép bay flycam; xác nhận tình trạng hôn nhân; đăng ký nhãn hiệu; hợp pháp hóa lãnh sự; đăng ký mã số thuế cá nhân,…. của luật sư X, hãy liên hệ: 0833102102.

Hoặc qua các kênh sau:

• Facebook: www.facebook.com/luatsux
• Tiktok: https://www.tiktok.com/@luatsux
• Youtube: https://www.youtube.com/Luatsux

Câu hỏi thường gặp