Chào luật sư, sắp tới tôi sẽ sinh em bé ở một bệnh viên tuyến khác so với với bệnh viện ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của tôi. Vậy nên tôi muốn hỏi luật sư là sinh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Mong Luật sư tư vấn giúp tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn!
Tham gia bảo hiểm y tế là giải pháp giúp chúng ta có thể giảm một phần chi phí đáng kể khi khám chữa bệnh cũng như trong trường hợp sinh con. Vậy nếu sinh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Đây là thắc mắc của không ít sản phụ. Để có câu trả lời, mời bạn đọc tham khảo bài viết dưới đây của Luật sư X nhé!
Căn cứ pháp lý
Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.
Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe; không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám; điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí; nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng; đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước; các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên; các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài; và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.
Mức đóng bảo hiểm y tế do cơ quan, doanh nghiệp chỉ trả phần lớn (khoảng 2/3).
Sinh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Khi tham gia BHYT người tham gia buộc phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Tùy vào từng đối tượng nơi khám chữa bệnh ban đầu có thể là tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc trung ương.
Sinh con trái tuyến là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu. Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quy định tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến.
Căn cứ theo quy định tại Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về mức hưởng BHYT trong các trường hợp khám bệnh chữa bệnh BHYT. Theo đó, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế.
Trường hợp đặc biệt trong sinh con trái tuyến
Sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu hoặc sinh con trái tuyến nhưng thuộc các đối tượng đặc biệt thì được hưởng như đối với trường hợp sinh đúng tuyến gồm:
Trường hợp cấp cứu
Theo quy định tại Khoản 6, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về việc khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu. Theo đó, nếu sản phụ sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào thì được xác định như sinh con trong trường hợp đúng tuyến.
Tuy nhiên sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu phải xuất trình được các giấy tờ quy định gồm:
- Thẻ bảo hiểm y tế.
- Trong trường hợp mất thẻ, đổi thẻ BHYT cần xuất trình đc giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế. Thẻ do cơ quan BHXH hoặc tổ chức; cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ.
Trường hợp là đối tượng đặc biệt
Căn cứ theo quy định Mục 5, Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 các đối tượng là:
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.
- Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến
Mức hưởng sinh con trái tuyến được quy định theo từng trường hợp cụ thể. Sản phụ sinh con thuộc các đối tượng hưởng khác nhau thì mức hưởng khác nhau.
Mức hưởng mức hưởng sinh con trái tuyến với trong các trường hợp đặc biệt
Cụ thể mức hưởng mức hưởng sinh con trái tuyến với trong các trường hợp đặc biệt kể trên được hưởng BHYT như sau:
- Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12, của Luật Bảo hiểm y tế.
- Được hưởng 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
- Được hưởng 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
- Được hưởng 95% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k, Khoản 3 và Điểm a, Khoản 4, Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế.
- Được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Lưu ý: Sản phụ sinh con thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Mức hưởng sinh con trái tuyến trong trường hợp không phải cấp cứu
Căn cứ theo Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 sửa đổi bổ sung Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế, khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến (sinh con trái tuyến) sẽ được hưởng mức hưởng như sau:
- Sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
- Sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
Như vậy, sinh con trái tuyến sản phụ hoàn toàn vẫn được hưởng BHYT. Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến sẽ căn cứ vào từng trường hợp cụ thể được quy định tại Luật Bảo hiểm y tế.
Có thể bạn quan tâm:
- Không có giấy chuyển tuyến có được hưởng bảo hiểm không?
- Hạn thẻ bảo hiểm y tế là gì theo quy định mới
- Bảo hiểm y tế có chi trả phá thai không?
- Sinh con dịch vụ có được thanh toán bảo hiểm không?
Thông tin liên hệ
Trên đây là tư vấn của Luật Sư X về vấn đề “Sinh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?“. Chúng tôi hy vọng rằng bạn có thể vận dụng các kiến thức trên để sử dụng trong công việc và cuộc sống.
Để biết thêm thông tin chi tiết và nhận thêm sự tư vấn, giúp đỡ khi có nhu cầu về các vấn đề liên quan đến đăng ký bảo hộ nhãn hiệu và logo; Bảo hộ bản quyền tác giả; thành lập công ty; hợp pháp hóa lãnh sự; đăng ký hộ kinh doanh; xác nhận tình trạng hôn nhân; tra cứu thông tin quy hoạch; đăng ký mã số thuế cá nhân; giải thể công ty; tạm ngừng kinh doanh; xin giấy phép bay Flycam…. của Luật Sư X, hãy liên hệ: 0833.102.102.
Hoặc qua các kênh sau:
- FB: www.facebook.com/luatsux
- Tiktok: https://www.tiktok.com/@luatsux
- Youtube: https://www.youtube.com/Luatsux
Câu hỏi thường gặp
Luật bảo hiểm y tế quy định ” Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ”. Cho nên người có thẻ bảo hiểm y tế chỉ được phép sử dụng thẻ cho mục đích khám, chữa bệnh của bản thân. Không nên cho người khác, người không có thẻ mượn để sử dụng. Hành vi cho mượn thẻ là hành vi vi phạm pháp luật làm ảnh hưởng đến quỹ bảo hiểm y tế.
– Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng.
– Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.
– Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
– Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.
– Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
Căn cứ tại khoản 1 Điều 20 Quyết định 595/QĐ-BHYT người tham gia BHYT theo hộ gia đình được hoàn lại tiền khi thuộc một trong các trường hợp:
– Tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng do người lao động và đơn vị đóng; do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng hoặc do ngân sách nhà nước đóng.
– Được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế.
– Bị chết trước khi thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng. Đối với thẻ bảo hiểm y tế theo hộ gia đình; thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền.
