Quy định mới về chuyển tuyến bảo hiểm y tế như thế nào?

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách quan trọng của nhà nước nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe y tế cho toàn dân, vậy nên chính sách này đang được nhà nước phổ biến và lan rộng đến tất cả các đối tượng trên khắp cả nước. Hiện nay tuy số lượng người tham gia bảo hiểm y tế chiếm số lượng khá đông nhưng khôgn phải ai cũng nắm được các quy định về bảo hiểm y tế. Sau đây mời bạn hãy cùng tìm hiểu về vấn đề “Quy định mới về chuyển tuyến bảo hiểm y tế” qua bài viết dưới đây của Luật sư X nhé.

Các trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

Để người tham gia bảo hiểm được hưởng mức tôi đa các chế độ hỗ trợ của baotr hrrm y tế thì trước hết họ cần đến khám chữa bệnh tại đúng cơ sở y tế được coi là đúng tuyến tương ứng với loại thẻ bảo hiểm y tế của từng đối tượng. Các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến hiện nay đã được pháp luật có liên quan quy định cụ thể và rõ ràng như sau:

Có thể hiểu, BHYT đúng tuyến là trường hợp người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh đúng với nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu đã đăng ký,…

Theo Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008, người có thẻ BHYT có thể đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương, trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Theo Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT thì các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

– Người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

– Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản (2) này.

– Người có thẻ BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

– Người có thẻ BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định, bao gồm:

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT.

Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT.

– Người có thẻ BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

– Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

– Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Quy định mới về chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Như đã phân tích ở trên thì người bệnh cần đến các cơ sở khám chữa bệnh đúng tuyến nếu muốn được hưởng mức bảo hiểm y tế tối đa, tuy nhiên trong một số hợp khám chữa bệnh trái tuyến khi thực hiện đúng các quy định về chuyển tuyến bảo hiểm y tế thì cũng sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế tương tự như khi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Theo quy định tại Điều 4, Thông tư số 14/2014/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2014 có 3 hình thức chuyển tuyến khám chữa bệnh:

1) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên.

2) Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

3) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Bệnh nhân vượt tuyến thuộc trường hợp chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên. Bệnh nhân có thể thực hiện

– KCB vượt tuyến liền kề theo trình tự ( VD: chuyển từ tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1)

– KCB vượt tuyến không theo trình tự (VD: như từ Tuyến 4 lên tuyến 2 hoặc từ tuyến 3 lên tuyến 1).

Căn cứ theo quy định tại Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT về điều kiện để được chuyển tuyến như sau:

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

• Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
• Cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
• Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh ở Trung ương).

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới: Khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

– Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến:

• Bệnh không phù hợp với cơ sở khám chữa bệnh đó hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị.
• Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

– Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh.

Ngoài những trường hợp này thì các trường hợp chuyển tuyến khác đều là chuyển vượt tuyến.

Đồng thời, nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh của người bệnh.]

Mức hưởng hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến

Để biết mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến, bạn cần phải xác định trường hợp chuyển tuyến của bạn là đúng tuyến hay vượt tuyến.

Theo quy định, chuyển tuyến đúng tuyến là khi bạn được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề, từ tuyến trên về tuyến dưới, giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến, hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh. Trong những trường hợp này, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức đúng tuyến, tức là 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.

Chuyển tuyến vượt tuyến là khi bạn tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác. Trong những trường hợp này, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức trái tuyến, tức là 40% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến trung ương và 100% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh.

Thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Trong nhiều trường hợp khi người dân đến khám hay nhập viện thì tùy vào tình trạng của người bệnh và theo yêu cầu chuyên môn của bác sĩ điều trị mà phải chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác có năng lực trình độ cao và phù hợp với việc chữa trị cho người bệnh hơn thì người bệnh sẽ được phép chuyển tuyến. Để được chuyển tuyến trong khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì người dân cần thực hiện các thủ tục sau đây:

Khi chuyển tuyến lên tuyến trên hoặc cùng tuyến: thủ tục chuyển tuyến được quy định cụ thể tại Điều 7 Thông tư số 14/2014/TT-BYT như sau:

Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh cần thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

Bước 2: Người đại diện cơ sở khám chữa bệnh ký giấy chuyển tuyến theo mẫu theo quy định.

– Cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước: Người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến;

– Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân: Người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.

– Trong trường hợp cấp cứu, người trực lãnh đạo trong phiên trực ký giấy chuyển tuyến.

Bước 3: Làm các thủ tục kiểm tra trước khi chuyển bệnh nhân.

Đối với trường hợp bệnh nhân cấp cứu: cơ sở KCB cần liên hệ với KCB dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển.

Đối với bệnh nhân cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở KCB chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở KCB nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp.

Bước 4: Bàn giao giấy chuyển tuyến.

Cơ sở KCB giao giấy chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người hộ tống hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến.

Bước 5: Bàn giao giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB mới.

Người giữ giấy chuyển tuyến bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.

Thủ tục chuyển tuyến BHYT trong trường hợp người bệnh chuyển về tuyến dưới.

Bên cạnh việc chuyển tuyến về tuyến trên thì rất nhiều trường hợp bệnh nhân được chuyển về tuyến dưới để phù hợp với điều kiện KCB của bệnh nhân. thủ tục chuyển tuyến BHYT đối với người bệnh chuyển về tuyến dưới tương tự các bước trên.

Thủ tục chuyển tuyến BHYT cho bệnh nhân được cơ sở KCB nơi mà bệnh nhân đang khám và điều trị thực hiện. Bệnh nhân và người đại diện của bệnh nhân khi được bàn giao giấy chuyển tuyến khi đến cơ sở mới cần bàn giao lại cho cơ sở KCB nơi chuyển để để được xét hưởng như KCB đúng tuyến. Trong trường hợp làm mất giấy bệnh nhân, người đại diện của bệnh nhân cần liên hệ với cơ sở KCB ban đầu để được hỗ trợ giải quyết.

Khuyến nghị

Với phương châm “Đưa luật sư đến ngay tầm tay bạn”, Luật sư X sẽ cung cấp dịch vụ tư vấn luật xây dựng tới quý khách hàng. Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý chuyên nghiệp, chúng tôi sẽ hỗ trợ khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào.

Thông tin liên hệ:

Vấn đề “Quy định mới về chuyển tuyến bảo hiểm y tế” đã được Luật sư X giải đáp thắc mắc ở bên trên. Với hệ thống công ty Luật sư X chuyên cung cấp dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Chúng tôi sẽ giải đáp mọi thắc mắc hay nhu cầu dịch vụ của quý khách hàng liên quan tới tư vấn pháp lý về lệ phí hợp thửa đất. Với đội ngũ luật sư, chuyên viên, chuyên gia dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ giúp quý khách giải quyết vấn đề một cách nhanh chóng, thuận tiện, tiết kiệm chi phí và ít đi lại. Chi tiết vui lòng liên hệ tới hotline: 0833102102

Mời bạn xem thêm:

• Thủ tục nhập khẩu khi mua nhà chung cư năm 2023
• Mẫu hợp đồng đặt cọc mua nhà chung cư mới 2023?
• Trường hợp nào nhà chung cư phải dỡ để xây dựng lại năm 2023

Câu hỏi thường gặp