Khi khám chữa bệnh, nếu có bảo hiểm y tế sẽ giúp người bệnh giảm được một khoản tiền đáng kể. Thông thường bảo hiểm y tế sẽ ghi một cơ sở khám chữa bệnh nhất định, vậy nếu người bệnh có nhu cầu được chuyển sang cơ sở khác, sang tuyến khác thì có được không. Trường hợp không có giấy chuyển tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Để có câu trả lời, mời bạn tham khảo bài viết dưới đây của Luật sư X nhé!
Căn cứ pháp lý
Bảo hiểm y tế là gì?
Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.
Mức đóng bảo hiểm y tế do cơ quan, doanh nghiệp chỉ trả phần lớn (khoảng 2/3).
Không có giấy chuyển tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Các trường hợp không có giấy chuyển tuyến mà tự ý chuyển đến các bệnh viện khác được gọi là khám chữa bệnh không đúng tuyến.
Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Vậy nên, không có giấy chuyển tuyến vẫn được hưởng BHYT nếu khám chữa bệnh nội trú. Không có giấy chuyển viện với khám chữa bệnh ngoại trú thì được hưởng BHYT nếu điều trị trái tuyến tại Bệnh viện tuyến huyện.
Điều kiện để được chuyển tuyến
Để chuyển tuyến được coi là chuyển đúng tuyến, Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định cụ thể điều kiện của từng trường hợp:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên
Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
Cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh ở Trung ương).
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới
Được thực hiện khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.
Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến
Bệnh không phù hợp với cơ sở khám chữa bệnh đó hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị.
Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.
Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh.
Ngoài những trường hợp này thì các trường hợp chuyển tuyến khác đều là chuyển vượt tuyến. Đồng thời, nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh của người bệnh.
Trình tự, thủ tục chuyển tuyến như thế nào?
Để thực hiện chuyển tuyến điều trị thì trước tiên, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi quyết định chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến phải tiến hành thông báo; và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh; hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh cho các cá nhân này hiểu và nắm rõ. Sau đó, thì cơ sở khám, chữa bệnh đó thực hiện ký giấy chuyển tuyến cho bệnh nhân.
Trong các trường hợp người bệnh cấp cứu thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần liên hệ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến để thông báo về việc chuyển tuyến, đồng thời cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó phải tiến hành kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển và chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển, đảm bảo sự an toàn tính mạng của người bệnh trong quá trình chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Trong trường hợp người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến, thông thường là đối với trường hợp người bệnh bị bệnh nặng, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và những yêu cầu hỗ trợ mà cơ sở đó cần để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;
Trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh sau khi quyết định chuyển tuyến
Sau khi quyết định chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho bệnh nhân, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó phải giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi có trách nhiệm bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến. Thông thường, các bệnh viện chuyển chuẩn bị các phương tiện như xe ô tô, xe cứu thương để vận chuyển người bệnh; đồng thời có thể có các bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng, hộ sinh,… đi cùng và các trang thiết bị y tế, thuốc cần thiết để có thể ứng phó với các diễn biến bệnh lý của người bệnh trong quá trình chuyển viện.
Những bệnh không cần giấy chuyển tuyến
Các loại bệnh sau thì người bệnh chỉ cần giấy chuyển tuyến 1 lần trong 1 năm (dương lịch) và tái khám theo lịch hẹn của bác sĩ sẽ được quỹ BHYT chi trả theo quy định:
Bệnh lao (các loại); phong; HIV/AIDS; di chứng viêm não; ung thư; đái tháo đường; suy tuyến giáp; tim (có can thiệp, sau phẫu thuật van tim, đặt máy tạo nhịp); phổi tắc nghẽn mạn tính; vảy nến; luput ban đỏ; chạy thận nhân tạo chu kỳ; các trường hợp có chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép mô, bộ phận cơ thể người; di chứng do vết thương chiến tranh; một số bệnh nội tiết, chuyển hóa; di truyền ở trẻ em…
Từ 1/1/2021, khi khám nội trú trái tuyến, người bệnh vẫn được hưởng BHYT như đúng tuyến, do đó, việc xin giấy chuyển viện không còn quá quan trọng, tạo áp lực cho người bệnh.
Mời bạn xem thêm:
- Hạn thẻ bảo hiểm y tế là gì theo quy định mới
- Bảo hiểm y tế có chi trả phá thai không?
- Mất bảo hiểm y tế phải làm sao?
Thông tin liên hệ
Trên đây là tư vấn của Luật Sư X về vấn đề “Không có giấy chuyển tuyến có được hưởng bảo hiểm không?“. Chúng tôi hy vọng rằng bạn có thể vận dụng các kiến thức trên để sử dụng trong công việc và cuộc sống.
Để biết thêm thông tin chi tiết và nhận thêm sự tư vấn, giúp đỡ khi có nhu cầu về các vấn đề liên quan đến đăng ký bảo hộ nhãn hiệu và logo; Bảo hộ bản quyền tác giả; thành lập công ty; hợp pháp hóa lãnh sự; đăng ký hộ kinh doanh; xác nhận tình trạng hôn nhân; tra cứu thông tin quy hoạch; đăng ký mã số thuế cá nhân; giải thể công ty; tạm ngừng kinh doanh; xin giấy phép bay Flycam…. của Luật Sư X, hãy liên hệ: 0833.102.102.
Hoặc qua các kênh sau:
- FB: www.facebook.com/luatsux
- Tiktok: https://www.tiktok.com/@luatsux
- Youtube: https://www.youtube.com/Luatsux
Câu hỏi thường gặp
Hiện bảo hiểm y tế có 2 hình thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. BHYT bắt buộc có 6 nhóm đối tượng quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; Nhóm do cơ quan BHXH đóng; Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng; Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng; Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
– Với học sinh, sinh viên Học sinh, sinh viên sẽ tham gia BHYT ngay tại trường mà mình đang theo học. Khi tham gia BHYT, sinh viên, học sinh cần có thẻ học sinh/sinh viên; chứng minh nhân dân; hoặc các giấy tờ tùy thân khác có ảnh để hoàn thiện các thủ tục tham gia BHYT.
– Với hộ gia đình Hộ gia đình có thể đăng ký tham gia BHYT tại Ủy ban nhân dân xã, phường; thị trấn nơi cư trú hoặc Đại lý thu trên địa bàn.
– Với các cá nhân khác, những đối tượng việc tại các doanh nghiệp; cơ quan, tổ chức và người được Nhà nước hỗ trợ sẽ đóng BHYT; tại chính đơn vị nơi đang làm việc hoặc tại cơ quan BHXH trên địa bàn.
Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
