Khám vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không?

Xin chào Luật sư,Tôi là Hạnh hiện đang sinh sống và làm việc tại Thái Bình. Tôi bị viêm da cơ địa đã lâu năm và có khám qua ở nhiều phòng khám và bệnh viện nhưng vẫn chưa được điều trị dứt điểm. Đến mùa đông da tôi sẽ bị nứt nẻ gây nhiều bất tiện trong sinh hoạt và trong cuộc sống. Hiện nay tôi muốn được lên bệnh viện da liễu trung ương để điều trị nhưng không biết chi phí khám và điều trị có được chi trả bảo hiểm y tế không? Và nếu tôi thông tuyến theo hình thức thông thường khám vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không?? Tôi xin chân thành cảm ơn.

Cảm ơn bạn đã đặt câu hỏi cho chúng tôi. Vấn đề của bạn sẽ được chúng tôi giải đáp qua bài viết “Khám vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không?” dưới đây.

Căn cứ pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

Khám bảo hiểm Y tế vượt tuyến là gì?

Khám bệnh là hoạt động thường ngày và được khuyến khích khi người dân thấy có những bất thường về mặt sức khoẻ. Hoạt động khám chữa bệnh thường được thực hiện tại những cơ sở khám chữa bệnh được cấp phép. Khi chúng ta mua bảo hiểm y tế thường được định sẵn nơi khám chữa bệnh ban đầu và để được hưởng mức bảo hiểm cao nhất theo đúng quy định thì chúng ta phải khám chữa bệnh tại những bệnh viện đã được định sẵn này. Nếu chúng ta có nhu cầu khám chữa bệnh tại những cơ sở khám chữa bệnh khác đặc biệt là những cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên thì việc khám chữa bệnh này được gọi là khám chữa bệnh trái tuyến.

Khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp bệnh nhân đi KCB tại những cơ sở KCB là tuyến trên của cơ sở KCB đăng ký ban đầu. Cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên thường có kỹ thuật máy móc và thiết bị khám chữa bệnh tốt hơn.

Ví dụ: Nơi đăng ký KCB ban đầu được ghi trên thẻ BHYT là bệnh viện thuộc tuyến huyện, nhưng thực tế chủ thẻ lại đến khám ở bệnh viện thuộc tuyến tỉnh.

Khám vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không?

Hiện nay tuyến khám bệnh được quy định cao nhất là tuyến khám bệnh trung ương. Những bệnh viện tuyến đầu của các ngành đều được gọi là những bệnh viện tuyến trung ương và được đặt tại những thành phố lớn. Nếu bạn khám chữa bệnh dịch vụ tại những bệnh viện tuyến trung ương thì sẽ không được hưởng các quyền lợi của bảo hiểm. Trong trường hợp này chi phí để bạn khám chữa bệnh tại những bệnh viện tuyến trung ương là khá cao, chính vì vậy để có thể tiết kiệm được chi phí khám chữa bệnh bạn có thể tham khảo các hình thức hỗ trợ chuyển tuyến đối với những trường hợp bắt buộc phải thăm khám tại những bệnh viện tuyến trung ương.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh vượt tuyến được chia thành hai trường hợp gồm người khám tự vượt tuyến và cơ sở KCB đăng ký chỉ định chuyển lên tuyến trên.

Trường hợp tự khám vượt tuyến
Nhiều bệnh nhân phát hiện ra bị bệnh đã tự đi khám tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không đi khám tại bệnh viện tuyến huyện (nơi đăng ký KCB ban đầu). Tại bệnh viện tuyến trên, bệnh nhân sẽ có nhiều điều kiện hơn để chăm sóc sức khỏe tốt hơn với các bác sĩ đầu ngành hay máy móc kỹ thuật hiện đại.

Căn cứ Điểm 15, Điều 17 của Luật Bảo hiểm Y tế, trường hợp chủ thẻ BHYT đi khám chữa bệnh vượt tuyến (không đúng tuyến) mức hưởng BHYT được tính dựa trên mức hưởng như khi khám chữa bệnh đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh là bệnh viện tuyến tỉnh: mức hưởng từ 1/1/2021 là 100% chi phí điều trị nội trú (trước đó là 60%).
• Tại bệnh viện tuyến huyện: mức hưởng là 100%, nội dung này được quy định và áp dụng từ năm 2016.

Trường hợp chuyển tuyến điều trị
Trường hợp này được áp dụng khi người khám, chữa bệnh đã đến và thực hiện khám, điều trị ở đúng nơi mà mình đã đăng ký trên thẻ. Nhưng do dịch vụ, kỹ thuật, khả năng chuyên môn không đáp ứng được nên phải điều chuyển lên tuyến trên.

Ví dụ: Người tham gia BHYT đã đến khám và chữa bệnh tại cơ sở Y tế tuyến xã. Tuy nhiên, tình trạng bệnh của người đến khám vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở này. Người bệnh được chuyển lên tuyến huyện. Trường hợp này gọi là được chuyển tuyến khám BHYT.

Căn cứ vào Khoản 1, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT trong trường hợp được chuyển tuyến như sau:

Hưởng 100% đối với những người thuộc Điểm a, d, e, g, h và i nằm trong khoản 3 Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.

Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí thực tế thấp hơn quy định của Chính phủ.

Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có ít nhất là 5 năm liên tục đóng BHYT và có số tiền chi trả cho chi phí khám chữa bệnh cao hơn 6 tháng lương cơ sở.

Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh với những đối tượng thuộc Điểm a Khoản 2, Điểm k khoản 3, Điểm a, Khoản 4 nằm trong Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.

Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại, trừ trường hợp tự ý khám trái, vượt tuyến.

Xem thêm chi tiết >>

Bảo hiểm y tế tuyến tỉnh được khám ở đâu?

Giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế có giá trị bao nhiêu ngày?

Thủ tục hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến

Nếu bình thường bạn thăm khám bảo hiểm thì có thể được hưởng bảo hiểm trực tiếp khi xuất trình thì đối với bảo hiểm thông tuyến trên bạn vẫn sẽ phải thanh toán đầy đủ chi phí theo quy định và sau đó có thể nhận lại khoản tiền bảo hiểm này tại cơ quan bảo hiểm tại địa phương. Để có thể nhận lại bảo hiểm này bạn phải giữ lại toàn bộ giấy tờ để thực hiện những thủ tục với bên bảo hiểm. Giấy tờ đầu tiên là thẻ bảo hiểm của bạn, tiếp đó là đến giấy thanh toán viện phí ( Bạn nên yêu cầu cơ quan thanh toán bảo hiểm xuất hoá đơn đỏ để những thủ tục thanh toán bảo hiểm được thực hiện dễ dàng hơn và không lỡ mất thời gian có thể được xuất hoá đơn đỏ)

Những người khám, chữa bệnh vượt tuyến cần chuẩn bị một số hồ sơ giấy tờ liên quan để gửi lên cơ quan BHXH để đề nghị giải quyết

Hồ sơ hưởng BHYT vượt tuyến
Người khám, chữa bệnh cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

Bản chụp ảnh các giấy tờ: Thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy ra viện hoặc giấy khám bệnh, bệnh án, sổ khám chữa bệnh. Các giấy tờ này cần mang theo bản gốc để đối chiếu.

Bản gốc hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh và các giấy tờ liên quan.

Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định chuyển tuyến khám, chữa bệnh thì cần có giấy chuyển viện.

Quy trình hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến
Sau khi khám chữa bệnh, người tham gia BHYT cần tập hợp các giấy tờ trên và nộp lên Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Bên Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung nếu chưa đầy đủ giấy tờ.

Thời gian giải quyết hưởng chế độ BHYT vượt tuyến không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ. Các trường hợp hồ sơ không hợp lệ phải thông báo bằng văn bản cho người tham gia BHYT hoặc người đại diện pháp luật được ủy quyền.

Mời bạn xem thêm

• Tái khám có mất tiền không theo quy định hiện nay?
• Hồ sơ đăng ký công nhận cơ sở an toàn dịch bệnh động vật
• Chung cư không bảo đảm an toàn PCCC xử phạt bao nhiêu?

Khuyến nghị

Với đội ngũ nhân viên là các luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý của Luật sư X, chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý toàn diện về vấn đề luật dân sự đảm bảo chuyên môn và kinh nghiệm thực tế. Ngoài tư vấn online 24/7, chúng tôi có tư vấn trực tiếp tại các trụ sở Hà Nội, Hồ Chí Minh, Bắc Giang.

Thông tin liên hệ

Vấn đề “Khám vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không?” đã được Luật sư X giải đáp thắc mắc ở bên trên. Với hệ thống công ty Luật sư X chuyên cung cấp dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Chúng tôi sẽ giải đáp mọi thắc mắc hay nhu cầu dịch vụ của quý khách hàng liên quan tới tư vấn pháp lý về tranh chấp đất đai có yếu tố nước ngoài… Với đội ngũ luật sư, chuyên viên, chuyên gia dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ giúp quý khách giải quyết vấn đề một cách nhanh chóng, thuận tiện, tiết kiệm chi phí và ít đi lại. Chi tiết vui lòng liên hệ tới hotline: 0833102102

Câu hỏi thường gặp