Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT không?

Câu hỏi”: Chào luật sư, Tôi năm nay 26 tuổi và có tham gia đầy đủ các loại bảo hiểm, trong đó có bảo hiểm y tế, Bảo hiểm y tế của tôi là bảo hiểm do công ty mua cho. Mấy hôm nay tôi cảm thấy không khỏe và muốn ra bệnh viện khám, nhưng nơi mà tôi định khám lại trái tuyến với nơi khám chữa bệnh ghi trên thẻ bảo hiểm của tôi. Luật sư cho tôi hỏi là trường hợp “Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT” hay không ạ?. Mong luật sư giải đáp.

Các chế độ của BHYT

Với mục đích nhằm giúp đỡ về tài chính và chia sẻ rủi ro đối với trường hợp người dân khi khôgn may bị ốm đau, bệnh tật, tai nạn nhờ sự đóng góp của cộng đồng mà không vì mục đích lợi nhuận, qua đó thể hiện các chính sách nhân đạo bảo vệ sức khỏe của nhân dân thì chế độ bảo hiểm y tế đã được đưa ra. Đây là một chính sách có vai trò và ý nghĩa rất lớn đối với nhân dân, đặc biệt là những trường hợp khó khăn.

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014) thì bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo đó thì người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ này chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh. Từ đó, giúp người bệnh giảm thiểu các chi phí chăm sóc sức khỏe hay các chi phí liên quan đến việc điều trị, phục hồi sức khoẻ khi gặp tai nạn, bệnh tật.

Theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả các chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; cho phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn với các tỷ lệ thanh toán nhất định.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến dành cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế được quy định như sau:

– 100% chi phí khám, chữa bệnh: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

– 95% chi phí khám, chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

– 80% chi phí khám, chữa bệnh: Đối tượng khác.

 Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ nhất định tính trên mức hưởng đúng tuyến. Cụ thể như sau:

– Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

– Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

– Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh.

– Trường hợp đặc biệt: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương như trường hợp đúng tuyến.

Các trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán

Các trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán được liệt kê cụ thể tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế bao gồm:

– Chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; cho phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên mà đã được ngân sách nhà nước chi trả.

– Chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

– Chi phí khám sức khỏe.

– Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

– Chi phí sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

– Chi phí sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

– Chi phí điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi.

– Chi phí sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

– Chi phí Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

– Chi phí khám, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

– Chi phí giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

– Chi phí tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Khám ngoại trú trái tuyến là gì?

Người dân khi tham gia bảo hiểm y tế hầu hết đều hướng tới việc được hỗ trợ hay trợ giúp về các loại chi phí khám chữa bệnh khi ốm đau bệnh tật. Tuy nhiên theo quy định của pháp luật hiện hành thì để được hưởng các chế độ của bảo hiểm y tế thì cần đáp ứng được các điều kiện chẳng hạn như về tuyến khám chữa bệnh, theo đó sẽ có các trường hợp khám trái tuyến hoặc khám đúng tuyến.

khám ngoại trú là trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh nhưng không cần điều trị nội trú theo chỉ định của bác sĩ hoặc đã được điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi xuất viện.

Khám ngoại trú hay chính là điều trị ngoại trú được xác định theo khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 là một trong các trường hợp sau:

1 – Người bệnh không cần điều trị nội trú.

2 – Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Còn về trường hợp khám ngoại trú được xác định là trái tuyến, hiện nay, không có quy định cụ thể về các trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến mà Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT chỉ nêu các trường hợp khám, chữa bệnh được coi là đúng tuyến, bao gồm:

– Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT;

– Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;

– Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc;

– Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;

– Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT;

– Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;

– Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể;

– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Ngoài 08 trường hợp đúng tuyến nêu trên, những trường hợp còn lại đều được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến. Như vậy, nếu người bệnh đến khám, không cần điều trị nội trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT mà không thuộc các trường hợp đúng tuyến sẽ được xác định là khám ngoại trú trái tuyến.

Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT hay không?

Hiện nay do nhu cầu cá nhân hoặc do đặc điểm của bệnh tật thì để có kết quả khám chữa bệnh tốt hơn thì người dân thường hay lựa chọn việc khám tại các bệnh viện tuyến cao hơn, đây chính là hành vi khám trái tuyến, hành vi này sẽ gây ảnh hưởng đến việc hưởng các chế độ của bảo hiểm y tế. Vậy thì trong trường hợp này thì việc khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT hay không?

Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

– Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Bên cạnh đó, khoản 5 Điều này cũng quy định:

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Theo đó, nếu khám ngoại trú trái tuyến, người bệnh sẽ được hưởng như sau:

Bệnh viện tuyến trung ương: Tự thanh toán 100% chi phí khám

Bệnh viện tuyến tỉnh: Tự thanh toán 100% chi phí khám

Bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến

Như vậy, có thể thấy, nếu tự ý đi khám trái tuyến thì người tham gia BHYT sẽ rất thiệt thòi. Bởi người có thẻ BHYT chỉ được thanh toán chi phí khám ngoại trú ở bệnh viện tuyến huyện theo mức hưởng đúng tuyến. Ví dụ, mức hưởng trên thẻ là 80% thì khi đi khám trái tuyến huyện cũng sẽ được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí.

Còn nếu tự đi khám ngoại trú trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến trung ương, người có thẻ BHYT sẽ phải tự mình thanh toán toàn bộ chi phí khám.

Khuyến nghị

Luật sư X là đơn vị pháp lý đáng tin cậy, những năm qua luôn nhận được sự tin tưởng tuyệt đối của quý khách hàng. Với vấn đề Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT? chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn luật dân sự Công ty Luật sư X luôn hỗ trợ mọi thắc mắc, loại bỏ các rủi ro pháp lý cho quý khách hàng.

Thông tin liên hệ:

Trên đây là nội dung bài viết liên quan đến vấn đề “Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT“. Hy vọng bài viết có ích cho độc giả, Luật sư X với đội ngũ luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ cung cấp dịch vụ cấp sổ đỏ lần đầu mất bao nhiêu tiền. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe mọi thắc mắc của quý khách hàng. Thông tin chi tiết quý khách hàng vui lòng liên hệ qua số hotline: 0833102102

Mời bạn xem thêm:

• Thủ tục nhập khẩu khi mua nhà chung cư năm 2023
• Mẫu hợp đồng đặt cọc mua nhà chung cư mới 2023?
• Trường hợp nào nhà chung cư phải dỡ để xây dựng lại năm 2023

Câu hỏi thường gặp