Xin chào Luật sư X. Tháng trước tôi có xin công ty nghỉ hưởng chế độ ốm đau 10 ngày, tôi có thắc mắc rằng trong thời gian tôi nghỉ ốm đó có được bảo hiểm y tế chi trả hay hỗ trợ gì không? Tôi bị gãy tay phải đi nắn và bó bột thì gãy tay có được hưởng bảo hiểm y tế không? Hiện nay pháp luật quy định mức hỗ trợ của bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Mong được Luật sư hỗ trợ giải đáp, tôi xin chân thành cảm ơn!
Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến Luật sư X. Chúng tôi sẽ giải đáp những thắc mắc nêu trên cho bạn tại bài viết dưới đây. Hi vọng bài viết mang lại nhiều điều bổ ích đến bạn đọc.
Căn cứ pháp lý
Pháp luật quy định về bảo hiểm y tế như thế nào?
Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.
Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Hiện bảo hiểm y tế có 2 hình thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Nhóm do cơ quan BHXH đóng. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng. Theo quy định mới nhất tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng tham gia của bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc 6 nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.
Người đóng bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở y tế. Các trường hợp tự tử, say rượu, vi phạm pháp luật… không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.
Nghỉ hưởng chế độ ốm đau 10 ngày thì có được hưởng BHYT không?
Căn cứ vào Khoản 5 Điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định như sau:
“Điều 42. Quản lý đối tượng
5. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT”.
Như vậy, pháp luật quy định người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng không phải đóng bảo hiểm nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. Trong trường hợp của bạn, bạn nghỉ hưởng chế độ ốm đau 10 ngày nên bạn không được hưởng quyền lợi BYT.
Gãy tay có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Căn cứ theo quy định tại Phụ lục III Ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT như sau:
| 531 | 521 | 04C3.1.175 | Nắn, bó bột gãy xương cẳng tay (bột liền) | 330.000 | |
| 532 | 522 | 04C3.1.174 | Nắn, bó bột gãy xương cẳng tay (bột tự cán) | 208.000 | |
| 537 | 527 | 04C3.1.173 | Nắn, bó bột xương cánh tay (bột liền) | 330.000 | |
| 538 | 528 | 04C3.1.172 | Nắn, bó bột xương cánh tay (bột tự cán) |
Như vậy,.trong trường hợp của bạn, bạn bị gãy tay phải bó bột và nắn chỉnh thì BHYT có chi trả. Nhưng do bạn không nói rõ là bạn phải nắn, bó bột xương cánh tay hay cẳng tay nên không thể tư vấn cụ thể về mức chi trả.
Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế
Đa số những người tham gia bảo hiểm y tế là những đối tượng tham gia theo hình thức bắt buộc. Vì thế, nhiều người chưa tìm hiểu rõ về các chính sách và quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm.
Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia được hưởng những chế độ và quyền lợi sau:
Được tùy chọn một cơ sở y tế khám chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan bảo hiểm xã hội để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.
Được giảm chi phí khám chữa bệnh: Tùy vào từng đối tượng và tình hình bệnh tật, tai nạn…mà người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được miễn phí hoàn toàn hoặc một phần chi phí điều trị, chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công cộng.
Mức giảm chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng như sau:
Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến
Người bệnh sẽ được hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh theo các mức 80%, 95%, 100% tùy vào từng đối tượng khác nhau nếu khám chữa bệnh đúng tuyến.
Người được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh là:
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND.
+ Người có công cách mạng, bà mẹ Việt Nam Anh Hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh>81%. + Trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
+ Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế cấp xã.
Người được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh là:
+ Người đang được hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
+ Người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
Người được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc các đối tượng khác.
Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến
Người tham gia BHYT sẽ được miễn giảm:
40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020;
100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.
Đối với các trường hợp người tham gia BHYT sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn sẽ được hưởng mức hưởng đúng tuyến kể cả khi khám chữa bệnh trái tuyến.
Mời bạn xem thêm bài viết:
- Ngừng đóng bảo hiểm y tế 1 tháng có sao không?
- Quy định về thẻ bảo hiểm y tế cho người khuyết tật
- Tội gian lận bảo hiểm y tế có được hưởng án treo?
Thông tin liên hệ:
Vấn đề “Năm 2022 bị gãy tay có được hưởng bảo hiểm y tế không?” đã được chúng tôi cung cấp qua thông tin bài viết trên. Luật sư X luôn có sự hỗ trợ nhiệt tình từ các chuyên viên tư vấn pháp lý, quý khách hàng có vướng mắc hoặc nhu cầu sử dụng dịch vụ tư vấn pháp lý về thủ tục xin giải thể công ty cổ phần nhanh chóng, uy tín… vui lòng liên hệ đến hotline 0833102102. Chúng tôi sẽ giải quyết các khúc mắc của khách hàng, làm các dịch vụ một cách nhanh chóng, dễ dàng, thuận tiện.
Câu hỏi thường gặp:
1. Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ theo quy định của Luật BHYT.
2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.
3. Sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ BHYT sai mục đích.
4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT và của các bên liên quan đến BHYT.
5. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.
6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT.
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Nghị định 146/2018 NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng BHYT. Cụ thể:
– Đối với 3 nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng: Mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng.
– Đối với nhóm hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
– Đối với nhóm do Ngân sách nhà nước đóng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lương cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lương cơ sở.
1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về BHYT quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn.
3. Học sinh, sinh viên.
4. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
