Điều trị nội trú có được thông tuyến bảo hiểm ?

Người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám chữa bệnh (KCB) sẽ được hưởng nhiều quyền lợi, trong đó có điều trị nội trú và điều trị ngoại trú. Nhiều chính sách mới về bảo hiểm y tế (BHYT) có lợi cho người dân sẽ được triển khai thực hiện trong năm 2021, trong đó nổi bật phải kể đến việc thông tuyến điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh. Để hiểu rõ hơn vấn đề mời quý bạn đọc cùng Luật Sư X tìm hiểu qua bài viết “Điều trị nội trú có được thông tuyến bảo hiểm? ” sau đây.

Căn cứ pháp lý

Điều trị nội trú là gì ?

Khoản 1 Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 đã chỉ rõ các trường hợp phải điều trị nội trú như sau:

– Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở KCB;
– Có giấy chuyển đến cơ sở KCB từ cơ sở KCB khác.

Trong đó, các trường hợp phải chuyển cơ sở KCB được liệt kê tại khoản 5 Điều này bao gồm:

Bệnh vượt quá khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Theo yêu cầu của người bệnh.

Nếu người bệnh thuộc một trong các trường hợp điều trị nội trú; cơ sở KCB phải có trách nhiệm nhận người bệnh vào cơ sở mình và hướng dẫn họ đến khoa sẽ điều trị nội trú.

Như vậy, có thể hiểu, điều trị nội trú là việc thực hiện điều trị khi có chỉ định điều trị nội trú của bác sĩ; hoặc có giấy chuyển tuyến từ cơ sở KCB khác. Và khi đó, người bệnh phải tiến hành nhập viện để tiếp nhận điều trị.

Khái niệm bảo hiểm y tế

Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân; tập thể và cả cộng đồng xã hội; phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014; Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe; không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần; hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức; hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng; đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước; các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên; các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Hiện bảo hiểm y tế có 2 hình thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là; Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Nhóm do cơ quan BHXH đóng. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng. Theo quy định mới nhất tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP; đối tượng tham gia của bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc 6 nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.

Người đóng bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở y tế. Các trường hợp tự tử, say rượu, vì phạm pháp luật… không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm chi trả quyền lợi khi khám chữa bệnh nội trú

Bảo hiểm y tế

Về quyền lợi chi trả khi khám chữa bệnh nội trú được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014. Cụ thể:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng từ 80% – 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (Tùy từng đối tượng, thời gian tham gia bảo hiểm y tế….).

Trường hợp, người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú sẽ được thanh toán theo mức hưởng với tỷ lệ:

Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú (có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020); 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Bảo hiểm sức khỏe

Khi tham gia bảo hiểm sức khỏe, bạn sẽ được chi trả quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp khám chữa bệnh nội trú theo chỉ định của bác sĩ. Tùy vào sản phẩm bảo hiểm sức khỏe, chương trình bảo hiểm mà bạn lựa chọn, khi khám chữa bệnh nội trú, bạn sẽ được chi trả các quyền lợi bảo hiểm như:

Chi phí nằm viện
Chi phí khám và điều trị
Chi phí tái khám và điều trị
Dịch vụ xe cứu thương, xe cấp cứu
Chi phí phẫu thuật
Chi phí vật lý trị liệu…

Giới hạn bảo hiểm tối đa phụ thuộc vào chương trình bảo hiểm mà bạn lựa chọn. Phí tham gia càng cao thì quyền lợi nhận được càng lớn.

Điều trị nội trú có được thông tuyến bảo hiểm ?

Từ ngày 1.1.2021, Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Điểm a, b Khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định về sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế như sau:

a) Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;
b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

Như vậy, từ ngày 1.1.2021, điều trị nội trú sẽ được thông tuyến bảo hiểm y tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh. Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác vẫn cần sử dụng giấy chuyển tuyến.

Thông tin liên hệ

Trên đây là tư vấn của Luật sư X về vấn đề; “ Điều trị nội trú có được thông tuyến bảo hiểm không? “. Chúng tôi hi vọng rằng bạn có thể vận dụng các kiến thức trên; để sử dụng trong công việc và cuộc sống. Để biết thêm thông tin chi tiết và nhận thêm sự tư vấn; giúp đỡ khi có nhu cầu về các vấn đề liên quan đến giải thể công ty; tạm dừng công ty; giấy phép bay flycam; Xác nhận tình trạng hôn nhân , đăng ký nhãn hiệu, …. của luật sư X, hãy liên hệ: 0833 102 102.

Hoặc qua các kênh sau:

FB: www.facebook.com/luatsux
Tiktok: https://www.tiktok.com/@luatsux
Youtube: https://www.youtube.com/Luatsux

Có thể bạn quan tâm

Câu hỏi thường gặp

Người khám bệnh được hưởng Quyền lợi gì khi thông tuyến BHYT?

Khi thông tuyến BHYT, người bệnh được khám, chữa bệnh tại bất cứ trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng như khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Thông tuyến bảo hiểm y tế là việc người bệnh đi khám, chữa bệnh tại bất cứ bệnh viện tuyến huyện nào trên cùng địa bàn tỉnh đều được hưởng quyền lợi như nhau.