Có. Nếu bạn có thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị và phẫu thuật vì lý do bệnh lý, quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng theo mức 80%, 95% hoặc 100%, tùy đối tượng và nơi bạn mổ. Phẫu thuật thẩm mỹ, phá thai không vì bệnh lý và một số trường hợp khác thì không được chi trả. Bạn cũng phải tự trả phần chi phí nằm ngoài phạm vi BHYT.
Tóm tắt nhanh
- Phẫu thuật có chỉ định điều trị bệnh, chấn thương: được BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng.
- Mức hưởng theo đối tượng: 100%, 95% hoặc 80% chi phí hợp lệ.
- Mổ đúng cấp khám chữa bệnh được hưởng đủ mức. Mổ trái cấp có thể bị giảm, ví dụ nội trú tại cấp chuyên sâu chỉ hưởng 40% mức hưởng.
- Không được chi trả: phẫu thuật thẩm mỹ, phá thai không vì bệnh lý, tự gây thương tích, vật tư thay thế như răng giả, kính mắt…
- Người mắc một số bệnh hiếm, hiểm nghèo, cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao (danh mục 62 bệnh) được lên thẳng cấp chuyên sâu mà vẫn hưởng 100% mức hưởng.
Điều kiện để chi phí phẫu thuật được BHYT thanh toán
Quỹ BHYT chỉ chi trả khi đủ các điều kiện sau:
- Có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và thuộc đối tượng tham gia hợp lệ (bắt buộc hoặc tự nguyện). Nếu thẻ đang bị tạm khóa, thu hồi hoặc hết hạn, chi phí có thể không được thanh toán.
- Phẫu thuật có chỉ định chuyên môn của bác sĩ để chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc chấn thương, không phải để làm đẹp.
- Thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng BHYT, hoặc thuộc trường hợp được thanh toán như cấp cứu.
- Dịch vụ, thuốc, vật tư nằm trong phạm vi được hưởng theo danh mục do Bộ Y tế ban hành.
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024 áp dụng chủ yếu từ ngày 01/07/2025, một số nội dung về mức hưởng và thông cấp khám chữa bệnh đã áp dụng từ 01/01/2025. Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn chi tiết có hiệu lực từ 15/08/2025.
Mức hưởng BHYT khi phẫu thuật
Mức hưởng áp dụng cho phần chi phí nằm trong phạm vi BHYT, gồm tiền giường, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và công phẫu thuật. Hiện có ba mức chính:
| Mức hưởng | Đối tượng và trường hợp tiêu biểu |
|---|---|
| 100% | Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu (như trạm y tế); người có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt ngưỡng theo quy định; một số nhóm đối tượng chính sách theo luật. |
| 95% | Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người thuộc hộ cận nghèo; thân nhân người có công… theo quy định. |
| 80% | Các đối tượng còn lại, ví dụ người lao động, học sinh, sinh viên, người tham gia theo hộ gia đình. |
Lưu ý: “100% mức hưởng” không có nghĩa là quỹ trả hết mọi khoản. Cụm này nghĩa là bạn được hưởng đủ tỷ lệ 80%, 95% hoặc 100% của mình, không bị giảm vì khám trái cấp.
Ví dụ: Anh Nam là người lao động (mức hưởng 80%), mổ ruột thừa nội trú đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Chi phí trong phạm vi BHYT là 20 triệu đồng. Quỹ BHYT trả 16 triệu đồng, anh Nam cùng chi trả 4 triệu đồng.
Mổ đúng cấp, trái cấp (trái tuyến) hưởng bao nhiêu?
Từ năm 2025, hệ thống khám chữa bệnh BHYT chia thành ba cấp: ban đầu, cơ bản và chuyên sâu. Cách gọi “tuyến huyện – tỉnh – trung ương” đã được thay bằng cách phân cấp này. Cách tính mức hưởng khi mổ cũng thay đổi theo.
Mổ nội trú (trường hợp phổ biến nhất)
- Cấp ban đầu và nội trú tại cấp cơ bản: hưởng đủ 100% mức hưởng của bạn, kể cả khi tự đến.
- Nội trú tại cấp chuyên sâu mà không có giấy chuyển cấp: hưởng 40% mức hưởng, trừ các trường hợp đặc biệt bên dưới.
Ví dụ ở trên, nếu anh Nam tự đến bệnh viện cấp chuyên sâu để mổ, khoản tiền BHYT trả được tính là 16 triệu đồng × 40% = 6,4 triệu đồng. Phần còn lại anh tự thanh toán.
Các trường hợp được hưởng đủ mức dù không chuyển cấp
- Người mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao thuộc danh mục của Bộ Y tế (Thông tư 01/2025/TT-BYT, 62 bệnh và nhóm bệnh, đã được chẩn đoán xác định). Họ được lên thẳng cấp cơ bản hoặc chuyên sâu mà không cần giấy chuyển viện.
- Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo khi nội trú tại cấp chuyên sâu.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến huyện.
- Cấp cứu: được hưởng như đúng cấp, không phụ thuộc nơi đăng ký ban đầu.
Mổ ngoại trú
Từ 01/07/2026, khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở cấp cơ bản và cấp chuyên sâu được thanh toán 50% mức hưởng, theo lộ trình của Nghị định 02/2025/NĐ-CP. Trước đó, phần này tự chi trả toàn bộ. Phẫu thuật nhỏ trong ngày thuộc nhóm này.
Lưu ý: Quy định về cấp khám chữa bệnh, điểm xếp cấp của từng bệnh viện và lộ trình mức hưởng có thể được điều chỉnh. Trước khi nhập viện, bạn nên hỏi bộ phận thanh toán BHYT của bệnh viện để biết mức hưởng cụ thể của trường hợp mình.
Các ca phẫu thuật không được BHYT chi trả
Pháp luật quy định một số trường hợp quỹ BHYT không thanh toán, dù thẻ còn hạn và bạn đi đúng cấp. Với phẫu thuật, bạn cần chú ý:
- Phẫu thuật thẩm mỹ: nâng mũi, cắt mí, nâng ngực, hút mỡ… làm đẹp mà không nhằm điều trị bệnh. Nếu ca mổ nhằm khắc phục di chứng chấn thương hoặc dị tật có chỉ định điều trị thì cơ sở y tế sẽ xem xét theo chỉ định chuyên môn.
- Nạo, hút, phá thai không vì bệnh lý. Trường hợp phải đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ thì được xem xét thanh toán.
- Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.
- Tự tử, tự gây thương tích, hoặc chấn thương do cố ý vi phạm pháp luật.
- Vật tư y tế thay thế như chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe, giám định y khoa, pháp y và các chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.
Cảnh báo: Không nên nhờ người khác dùng thẻ BHYT hoặc khai sai bệnh lý để được thanh toán cho ca mổ thẩm mỹ. Hành vi gian lận BHYT bị xử lý theo quy định về xử phạt vi phạm hành chính, thậm chí xử lý hình sự khi gây thiệt hại lớn cho quỹ.
Phần chi phí bạn vẫn phải tự trả
Dù ca mổ thuộc phạm vi BHYT, bạn vẫn có thể phải trả thêm các khoản sau:
- Phần cùng chi trả: 20%, 5% hoặc 0% chi phí tùy mức hưởng của bạn.
- Chênh lệch dịch vụ theo yêu cầu: phòng nội trú riêng, bác sĩ chỉ định riêng, hoặc thuốc, vật tư ngoài danh mục BHYT.
- Phần vượt giới hạn thanh toán: với thuốc, thiết bị y tế (như khớp nhân tạo, stent) hoặc dịch vụ có đơn giá tối đa, quỹ chỉ trả đến mức giới hạn quy định. Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định thanh toán thuốc, thiết bị y tế không vượt đơn giá trúng thầu theo nguyên tắc của nghị định.
Nếu bạn có từ 5 năm tham gia BHYT liên tục trở lên và tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt ngưỡng quy định (tính theo mức tham chiếu), quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% phần chi phí trong phạm vi được hưởng từ thời điểm đủ cả hai điều kiện đó. Bạn có thể xin xác nhận thời gian tham gia tại cơ quan bảo hiểm xã hội. Việc tra cứu thông tin thẻ, quá trình đóng cũng có thể làm trên ứng dụng VssID; bạn có thể xem thêm hướng dẫn thao tác trong bài cách dùng VssID để tra cứu thông tin bảo hiểm xã hội.
Thủ tục và giấy tờ khi mổ bằng thẻ BHYT
- Bước 1: Chuẩn bị giấy tờ. Bạn xuất trình thẻ BHYT (bản giấy, thẻ điện tử trên VssID hoặc thông tin thẻ đã tích hợp vào căn cước) cùng giấy tờ tùy thân. Nếu chưa có thẻ căn cước, bạn có thể tham khảo hướng dẫn đăng ký làm thẻ căn cước online và nơi làm căn cước theo quy định.
- Bước 2: Xin giấy chuyển cấp nếu cần. Với bệnh không thuộc danh mục được vượt cấp, bạn nên xin giấy chuyển cấp của cơ sở đăng ký ban đầu trước khi đến bệnh viện tuyến trên để không bị giảm mức hưởng.
- Bước 3: Làm thủ tục nhập viện. Bệnh viện đối chiếu thông tin thẻ và chỉ định phẫu thuật.
- Bước 4: Thanh toán ra viện. Bệnh viện tính phần quỹ BHYT chi trả, bạn chỉ nộp phần cùng chi trả và các khoản ngoài phạm vi.
Bạn cần ghi chính xác số căn cước/số định danh khi làm thủ tục. Nếu quên số, có thể xem bài tra cứu số thẻ căn cước online.
Nếu đã tự thanh toán toàn bộ thì sao?
Một số trường hợp, như cấp cứu hoặc chưa xuất trình được thông tin thẻ lúc nhập viện, bạn tự thanh toán trước rồi đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Hồ sơ thường gồm đơn đề nghị, bản sao thẻ BHYT, giấy ra viện hoặc xác nhận phẫu thuật, hóa đơn và chứng từ hợp lệ. Bạn nên hỏi cơ quan BHXH nơi cư trú về danh mục hồ sơ chính xác và thời hạn nộp.
Căn cứ pháp lý
- Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 (thông qua ngày 27/11/2024, hiệu lực chủ yếu từ 01/07/2025).
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 (phân cấp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).
- Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 01/07/2025 hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế (hiệu lực từ 15/08/2025).
- Nghị định 02/2025/NĐ-CP sửa đổi Nghị định 146/2018/NĐ-CP (lộ trình mức hưởng khám chữa bệnh ngoại trú).
- Thông tư 01/2025/TT-BYT của Bộ Y tế (danh mục 62 bệnh và nhóm bệnh hưởng 100% mức hưởng khi vượt cấp).
Thông tin cập nhật tháng 10/2026.
Câu hỏi thường gặp
Phẫu thuật thẩm mỹ có được bảo hiểm y tế chi trả không?
Không. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ thuộc nhóm trường hợp không được hưởng BHYT. Chỉ phẫu thuật có chỉ định điều trị bệnh lý, chấn thương hoặc dị tật mới được xem xét thanh toán theo chuyên môn.
Mổ trái tuyến có được bảo hiểm y tế thanh toán không?
Có thể, nhưng mức hưởng bị giảm tùy cấp bệnh viện. Nội trú tại cấp cơ bản được hưởng đủ mức hưởng. Nội trú tại cấp chuyên sâu không có giấy chuyển cấp chỉ được 40% mức hưởng, trừ các trường hợp đặc biệt như 62 bệnh trong danh mục.
Phẫu thuật mắt, cắt amidan, mổ thoát vị, sinh mổ có được BHYT không?
Phẫu thuật điều trị bệnh lý như đục thủy tinh thể, cắt amidan viêm mạn, thoát vị, sinh mổ có chỉ định đều được thanh toán trong phạm vi hưởng. Phẫu thuật làm đẹp thì không. Riêng phẫu thuật chỉnh tật khúc xạ thường không thuộc phạm vi chi trả, bạn nên hỏi bệnh viện trước khi mổ.
Vì sao có thẻ BHYT mà tôi vẫn phải trả nhiều tiền khi mổ?
Do bạn phải cùng chi trả 20% hoặc 5%, dùng dịch vụ theo yêu cầu, vật tư vượt giới hạn hoặc ngoài danh mục, hoặc khám trái cấp bị giảm mức hưởng. Bạn nên xin bản kê chi phí để biết khoản nào quỹ BHYT chi trả.
Mổ cấp cứu ở bệnh viện không đăng ký ban đầu có được hưởng không?
Có. Người bệnh cấp cứu được thanh toán như khám chữa bệnh đúng cấp, không phụ thuộc nơi đăng ký ban đầu. Bạn nên giữ lại hồ sơ bệnh án, giấy ra viện và hóa đơn phòng khi cần đề nghị thanh toán trực tiếp.
Tóm lại, ca phẫu thuật có chỉ định điều trị đều thuộc phạm vi BHYT với mức hưởng 80%, 95% hoặc 100% tùy đối tượng. Mổ thẩm mỹ và một số dịch vụ ngoài danh mục thì không được thanh toán. Để tránh bị giảm quyền lợi, bạn nên chọn đúng cấp khám chữa bệnh hoặc xin giấy chuyển cấp, và kiểm tra bản kê chi phí trước khi ra viện.
