Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

Chào Luật sư, tôi bị dị ứng da trị cũng được một khoảng thời gian dài mà vẫn chưa thuyên giảm. Tôi được người thân khuyên là đi lên các bệnh viện tuyến trung ương để điều trị vì trên đó có điều kiện tốt hơn so với ở quê. Tôi vẫn còn chần chừ là vì sợ không được bảo hiểm y tế chi trả. Tôi mua bảo hiểm y tế ở huyện nơi tôi đang sinh sống. Điều kiện kinh tế của tôi cũng chỉ ở tầm trung chứ không quá giàu có. Không biết theo quy định hiện nay thì Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu theo quy định? Điều kiện để được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến hiện nay là gì theo quy định? Mong được luật sư tư vấn giúp. Tôi xin chân thành cảm ơn Luật sư.

Cảm ơn bạn đã tin tưởng dịch vụ tư vấn của Luật sư X. Về “Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu” chúng tôi tư vấn đến bạn như sau:

BHYT trái tuyến là gì?

Hiện nay khi tham gia bảo hiểm thông thường chúng ta sẽ đăng ký nơi khám chữa bệnh thuận tiện cho cá nhân đó. Nếu mua BHYT theo diện hộ gia đình thì nơi đăng ký là cơ quan y tế nơi đăng ký thường trú, nếu như đăng ký theo chế độ công ty thì là nơi có trụ sở của công ty. Tuy nhiên cũng có trường hợp người bệnh phải điều trị trái tuyến so với nơi đã đăng ký ban đầu. Vậy như thế nào là BHYT trái tuyến? Khái niệm về BHYT trái tuyến hiện nay được quy định như sau:

BHYT trái tuyến là trường hợp một người sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh ở nơi không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Hiện hành, người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Ví dụ: Anh Nguyễn Văn A đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Bình Thạnh thuộc tuyến huyện nhưng khi đi khám chữa bệnh lại đến bệnh viện Thống Nhất thuộc tuyến trung ương, như vậy thì anh A đã đi khám chữa bệnh BHYT trái tuyến.

Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu theo quy định?

Theo quy định hiện hành thì bảo hiểm y tế trái tuyến cũng sẽ được hưởng nhưng mức hưởng của trường hợp này sẽ không giống như đúng tuyến. Ví dụ như một người bệnh ở tỉnh nhưng điều trị ở bệnh viện trung ương, việc điều trị do người này tự quyết chứ không thuộc trường hợp chuyển viện thì mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu tiền? Bảo hiểm y tế trái tuyến hiện nay có mức hưởng linh động tùy vào mỗi cá nhân và tình trạng sức khỏe của người đó, cụ thể thì mứuc hưởng là:

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023 được đề cập tại Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

Cụ thể, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.

Ví dụ: Chị Nguyễn Thị B có thẻ bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Nông Cống, tỉnh Thanh Hóa thì chị được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại bệnh viện Quận 3 TPHCM.

– Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.

Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh

Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.

Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến.

Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế.

Thông tuyến tỉnh BHYT

Hiện nay, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (mức hưởng như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến) theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước, cụ thể:

– Trường  hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).

– Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).

– Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).

Xem qua:

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Sinh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Khám bệnh ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không ?

Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến hiện nay là gì?

Hiện nay mọi người đều rất quan tâm đến sức khỏe của mình. Chính vì thế mà tình trạng khám bệnh trái tuyến hiện nay cũng diễn ra thường xuyên và phổ biến hơn xưa. Bởi nơi khám bệnh trái tuyến mặc dù chi phí cao hơn nhưng việc khám chữa bệnh lại tốt hơn so với các cơ sở y tế có cùng tuyến. Hơn nữa thời gian khám chữa bệnh cũng nhanh chóng hơn. Sau đây chúng tôi xin tư vấn đến bạn đọc nội dung về những trường hợp mà khám chữa bệnh trái tuyến hiện nay như sau:

Hiện nay chưa có bất cứ quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên lại có quy định cụ thể về bảo hiểm y tế đúng tuyến. Cụ thể:

Căn cứ vào Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

“1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.”

4. Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

5.Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”

Như vậy, những trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT không thuộc 6 trường hợp kể trên sẽ được coi là khám bệnh BHYT trái tuyến/ BHYT không đúng tuyến.

Lưu ý: Khám bảo hiểm thông tuyến là trường hợp đặc biệt của khám bảo hiểm trái tuyến, tuy nhiên Căn cứ Khoản 4, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi năm 2014 khám bảo hiểm thông tuyến sẽ được tính như khám bảo hiểm đúng tuyến.

Trường hợp nào thì khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng BHYT?

Hiện nay việc khám chữa bệnh có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế luôn được ưu tiên hàng đầu. Bởi nó tiết kiệm được một khoản chi phí cho người bệnh. Tuy nhiên với một số tình huống khẩn cấp hoặc theo quy định thì vẫn có việc khám bệnh không được hưởng bảo hiểm y tế? Vậy đối với những người khám chữa bệnh trái tuyến thì có được hưởng BHYT hoàn toàn hay đều không được hưởng BHYT hoàn toàn hay không? Những tư vấn của chúng tôi đến với bạn đọc về việc này có thể hiểu là:

Người tham gia BHYT thuộc trường hợp khám bệnh trái tuyến nhưng không được hưởng BHYT được Quy định tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và Khoản 16 Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
9. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
10. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.

Khuyến nghị

Luật sư X là đơn vị pháp lý đáng tin cậy, những năm qua luôn nhận được sự tin tưởng tuyệt đối của quý khách hàng. Với vấn đề Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu theo quy định? chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn luật dân sự Công ty Luật sư X luôn hỗ trợ mọi thắc mắc, loại bỏ các rủi ro pháp lý cho quý khách hàng.

Thông tin liên hệ

Vấn đề “Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu theo quy định?” đã được Luật sư X giải đáp thắc mắc ở bên trên. Với hệ thống công ty Luật sư X chuyên cung cấp dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Chúng tôi sẽ giải đáp mọi thắc mắc hay nhu cầu dịch vụ của quý khách hàng liên quan tới tư vấn pháp lý về luật thừa kế đất đai mới nhất… Với đội ngũ luật sư, chuyên viên, chuyên gia dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ giúp quý khách giải quyết vấn đề một cách nhanh chóng, thuận tiện, tiết kiệm chi phí và ít đi lại. Chi tiết vui lòng liên hệ tới hotline: 0833102102

Có thể bạn quan tâm:

• Mức trợ cấp xã hội hằng tháng của người khuyết tật chuẩn 2023
• Thủ tục hưởng chế độ trợ cấp thờ cúng liệt sỹ
• Công dân nam đủ bao nhiêu tuổi trở lên phải đăng ký nghĩa vụ quân sự?

Câu hỏi thường gặp