Bảo hiểm y tế thông tuyến trung ương sử dụng thế nào?

Khám chữa bệnh là hoạt động thiết yếu của con người hiện nay. Để đảm bảo nhu cầu khám chữa bệnh thì bộ y tế đã chia các bệnh viện thành từng tuyến khác nhau. Thấp nhất là tuyến huyện, cao nhất là tuyến trung ương. Với những loại bảo hiểm y tế thông thường thì nơi khám chữa bệnh ban đầu được đặt thường là tại những bệnh viện tuyến dưới như tuyến huyện hay tuyến thành phố. Có sự phân chia như vậy là do bệnh viện tuyến trên sẽ không đáp ứng được đủ điều kiện nếu tất cả mọi người cùng mong muốn khám chữa bệnh tại đây. Vậy trong những trường hợp khẩn cấp hay mong muốn của người bệnh muốn khám chữa bệnh tại những bệnh viện tuyến cao thì có được không? Câu trả lời ở đây là có và trong trường hợp này người ta gọi là thông tuyến trung ương. Quy định cụ thể của vấn đề này sẽ được chúng tôi giải đáp qua bài viết “Bảo hiểm y tế thông tuyến trung ương” dưới đây.

Căn cứ pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Cụm từ chuyển tuyến bảo hiểm y tế là cụm từ chúng ta thường được nghe hằng ngày. Những trường hợp chuyển tuyến bảo hiêm y tế có rất nhiều với những lý do khác nhau. Nhiều trường hợp do nhu cầu, mong muốn muốn được chuyển lên bệnh viện tuyến trên để thực hiện khám chữa bệnh. Nhưng cũng có những trường hợp chuyển lên bệnh viện tuyến trên là do tình trạnh sức khoẻ bệnh nhân xấu đi và điều kiện khám chữa bệnh tại những bệnh viện tuyến dưới không đủ điều kiện để thăm khám cho bệnh nhân. Chính vì vậy những quy định về khám chữa bệnh trái tuyến đã ra đời. Và để bản thân không bỏ lỡ những quyền lợi hợp pháp của mình hãy cùng tìm hiểu những thông tin sau của chúng tôi.

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là việc chuyển người bệnh từ một cơ sở khám chữa bệnh (KCB) này sang một cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị. Chuyển tuyến có thể là từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ tuyến trên về tuyến dưới, hoặc giữa các cơ sở KCB cùng tuyến. Chuyển tuyến được thực hiện khi có lý do chuyên môn, kỹ thuật, hoặc do người bệnh yêu cầu.

Chuyển tuyến có thể ảnh hưởng đến mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh, tùy thuộc vào việc chuyển đúng hay vượt tuyến.

Để biết mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến, bạn cần phải xác định trường hợp chuyển tuyến của bạn là đúng tuyến hay vượt tuyến.

Theo quy định, chuyển tuyến đúng tuyến là khi bạn được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề, từ tuyến trên về tuyến dưới, giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến, hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh. Trong những trường hợp này, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức đúng tuyến, tức là 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.

Chuyển tuyến vượt tuyến là khi bạn tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác. Trong những trường hợp này, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức trái tuyến, tức là 40% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến trung ương và 100% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh.

Bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến (trừ trường hợp cấp cứu hoặc các trường hợp đặc biệt theo quy định của Pháp luật) để có mức hưởng KCB BHYT tốt nhất bệnh nhân cần đảm bảo điều kiện để được chuyển tuyến và có giấy chuyển tuyến theo quy định.

Cụ thể tại Khoản 1, Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT nêu rõ: Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở KCB tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị thì cơ sở KCB tuyến dưới được chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên.

Tuy nhiên, nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi KCB của người bệnh. Khi chuyển tuyến, người bệnh sẽ chỉ được hưởng mức KCB BHYT theo trường hợp KCB trái tuyến. Cơ sở KCB cần cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế chi phí khám chữa bệnh không đúng tuyến để người bệnh được biết.

Phân tuyến bảo hiểm y tế như thế nào?

Hiện nay những bệnh viện được chia thành nhiều tuyến khác nhau. Thấp nhất và thường được sử dụng là nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện hoặc thành phố. Kế tuyếp đó là bệnh viện tuyến Tỉnh và sau đó cao nhất là bệnh viện tuyến trung ương. Những bệnh viện tuyến trung ương thường được phân bổ tập trung tại những thành phố lớn như Hà Nội hay Thành Phố Hồ Chí Minh. Ngoài ra đối với bệnh viện tuyến Tỉnh hay huyện thì các Tỉnh thành đều sẽ được phân bố dải rác. Để tìm hiểu thêm về những bệnh viện tuyến tỉnh của khu vực mình sống hãy nhìn vào nơi khám chữa bệnh ban đầu được in trên thẻ của mình, thông thường sẽ là bệnh viện nơi bạn đang sinh sống.

Phân tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại Điều 3, Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013. Theo đó, phân tuyến kỹ thuật đối với cơ sở KCB bảo BHYT như sau.

Tuyến 1: Tuyến trung ương bao gồm các cơ sở KCB:

– Bệnh viện hạng đặc biệt.

– Bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế.

– Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây viết tắt là Sở Y tế) hoặc thuộc các Bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật.

Tuyến 2: Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương bao gồm các cơ sở KCB: 

– Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế.

– Bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, ngành khác, trừ các bệnh viện được quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều này.

Tuyến 3: Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (Tuyến 3) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

– Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh.

– Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh.

Tuyến 4: Tuyến xã, phường, thị trấn bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

– Trạm y tế xã, phường, thị trấn.

– Trạm xá, trạm y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức.

– Phòng khám bác sĩ gia đình.

Tuyến 5: Các cơ sở KCB tư nhân phân tuyến chuyên môn kỹ thuật  sẽ dựa trên các yếu tố sau:

1. Năng lực thực hiện kỹ thuật.
2. Phạm vi hoạt động chuyên môn.
3. Hình thức tổ chức.
4. Quy mô hoạt động. 
5. Điều kiện cơ sở vật chất.
6. Trang thiết bị và nhân lực.

Theo quy định thì cơ quan nhà nước có thẩm quyền (Bộ Y tế hoặc Sở Y tế) cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở KCB tư nhân quyết định (bằng văn bản) tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB tư nhân. 

Các cơ sở KCB cấp trên thường có cơ sở vật chất cùng trình độ chuyên môn của các y bác sĩ cao hơn. Tuy nhiên việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật này không làm hạn chế sự phát triển kỹ thuật của các cơ sở KCB cấp dưới.

Bảo hiểm y tế thông tuyến trung ương

Bệnh viện tuyến trung ương là bệnh viện đầu ngành của nhiều lĩnh vực khác nhau. Mỗi bệnh viện tuyến trung ương sẽ chuyên về một vấn đề bệnh lý. Hầu hết những bệnh viện này đều nằm trong danh mục được đầu tư về cơ sở vật chất kỹ thuật và đội ngũ y bác sĩ. Chính vì vậy khi mà chúng ta mắc bệnh hoặc muốn kiểm tra bệnh thì thường có tâm lý chung là muốn được khám bệnh với những bác sĩ đầu ngành và kiểm tra bằng những trang thiết bị tốt nhất. Nhưng đối với việc khám chữa bệnh bằng bảo hiêm hiện nay thì việc thông tuyến sẽ cân khám nhiều thủ tục và không phải lúc nào bạn cũng có thể được khám chữa bệnh ở tuyến cao nhất như mình mong muốn.

Theo quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT, cơ sở khám chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

• Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
• Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt, nếu cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
• Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh tuyến 4).

Căn cứ quy định trên, có thể thấy, bệnh viện tuyến dưới chỉ được chuyển bệnh nhân lên tuyến trên nếu đáp ứng một trong các điều kiện trên.

Theo đó, việc chuyển tuyến chỉ được thực hiện khi không đảm bảo về điều kiện chuẩn đoán và chữa trị và phải chuyển tuyến lần lượt từ tuyến xã, huyện, tỉnh, trung ương.

Đặc biệt, căn cứ danh mục kỹ thuật được phê duyệt, nếu thấy bệnh viện tuyến tỉnh không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp với bệnh tình của bệnh nhân, bệnh viện tuyến huyện có thể trực tiếp chuyển người bệnh lên tuyến trung ương.

Mời bạn xem thêm

• Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
• Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

Khuyến nghị

Luật sư X là đơn vị pháp lý đáng tin cậy, những năm qua luôn nhận được sự tin tưởng tuyệt đối của quý khách hàng. Với vấn đề Bảo hiểm y tế thông tuyến trung ương chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn luật dân sự Công ty Luật sư X luôn hỗ trợ mọi thắc mắc, loại bỏ các rủi ro pháp lý cho quý khách hàng.

Thông tin liên hệ

Trên đây là nội dung bài viết liên quan đến vấn đề “Bảo hiểm y tế thông tuyến trung ương” Hy vọng bài viết có ích cho độc giả, Luật sư X với đội ngũ luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý như chuyển đổi đất ao sang đất thổ cư…. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe mọi thắc mắc của quý khách hàng. Thông tin chi tiết quý khách hàng vui lòng liên hệ qua số hotline: 0833102102

Câu hỏi thường gặp